Desenvolvimento normal da criança


A vigilância do desenvolvimento normal da criança é parte essencial do conjunto de cuidados que visam a promover uma infância saudável, com vistas a um adulto socialmente adaptado e integrado.

Os profissionais que atendem a criança devem:
– conhecer a sequência natural de evolução das várias funções;
– conhecer os fatores de risco que possam comprometê-las;
– ter ciência das possibilidades de recrutar as devidas intervenções para reverter ou reduzir um prejuízo no desenvolvimento infantil.

O termo “desenvolvimento” abrange os vários aspectos interligados que caracterizam a evolução dinâmica do ser humano a partir de sua concepção. Outros termos, como “maturação”, por exemplo, também concorrem para definir o significado desse processo de construção que resulta da interação entre a influência biológica da própria espécie e do próprio indivíduo e a sua história e seu contexto sociocultural.

É importante enfatizar que, embora a carga genética seja fator determinante, o desenvolvimento humano emerge a partir da interação com os fatores ambientais. É fundamental que ocorra uma ampla e adequada variação de estímulos e experiências, para favorecer todo o seu potencial.

Do ponto de vista biológico, o sucesso do desenvolvimento depende da integridade dos vários órgãos e sistemas que concorrem para lhe condicionar, principalmente o sistema nervoso, que participa de toda ordenação funcional que o indivíduo irá experimentar.

O tecido nervoso cresce e amadurece sobretudo nos primeiros anos de vida. Portanto, nesse período, é mais vulnerável aos agravos de natureza diversa e às adversidades das condições ambientais que podem ocasionar prejuízos relacionados aos processos em desenvolvimento.

Por outro lado, por sua grande plasticidade, é também nessa época que a criança melhor responde aos estímulos que recebe e às intervenções, quando necessárias.

O estudo do desenvolvimento compreende alguns domínios de função interligados, quais sejam:
– motor (geralmente subdividido em habilidades motoras grosseiras e habilidades motoras finas);
– sensorial;
– social;
– da linguagem;
– adaptativo;
– emocional;
– cognitivo.

Esses domínios influenciam-se entre si e têm como eixo integrador a subjetividade, função de dimensão psíquica que se particulariza e possibilita a singularidade de cada um dos seres humanos.

Desenvolvimento normal da criança

Avaliação do desenvolvimento da criança

A avaliação do desenvolvimento deve ser um processo contínuo de acompanhamento das atividades relativas ao potencial de cada criança, com vistas à detecção precoce de desvios ou atrasos. Sendo um processo dinâmico, as avaliações do desenvolvimento devem acontecer em todas as visitas de puericultura, de forma individualizada e compartilhada com a família.

– contexto familiar e social: é fundamental o conhecimento do contexto familiar e social no qual a criança está inserida: desde quando foi gerada, se planejada ou não; as fantasias da mãe durante a gestação; quem é o responsável pelos seus cuidados; como é a rotina da criança; e quais mudanças ocorreram nas relações familiares após o seu nascimento.

– fatores de risco: deve-se obter dados relacionados a possíveis fatores de risco para distúrbios do desenvolvimento, como ausência de pré-natal, dificuldades no nascimento, baixo peso ao nascer, prematuridade, intercorrências neonatais, uso de drogas ou álcool, infecções e depressão durante a gestação.

– opinião da mãe: é importante indagar sobre a opinião da mãe em relação ao processo de desenvolvimento de seu filho.

– observação: a análise processa-se por toda a duração do atendimento, observando o comportamento da família e da criança: quem traz a criança, como ela é carregada, sua postura, o seu interesse pelo ambiente e a interação com as pessoas. Como um dos fatores mais importantes para o desenvolvimento da criança é a reciprocidade estabelecida na relação com sua mãe ou substituta, é interessante observar o vínculo entre ambas.

Teste e/ou escalas

Essa verificação pode ser realizada de forma sistematizada por meio de alguns testes e/ou escalas elaboradas para tal finalidade (teste de Gesell, teste de triagem Denver II, escala de desenvolvimento infantil de Bayley, Albert Infant Motor Scale, entre vários outros).

Vale ressaltar que essas sistematizações apresentam peculiaridades e limitações relativas ao método utilizado, às faixas de idade avaliadas e à validação para cada população. Entretanto, na prática clínica diária, o fato de não se utilizar um método sistematizado não significa que o atendimento não tenha qualidade, sobretudo para o pediatra experiente que já sistematizou sua própria rotina de avaliação.

Caderneta de Saúde da Criança

Para o médico generalista e para outros profissionais de saúde, o uso de uma ferramenta sistematizada pode facilitar a lembrança das diferentes áreas que precisam ser abordadas.

No Brasil, a Caderneta de Saúde da Criança, utilizada para o registro dos atendimentos nos serviços de saúde, disponibiliza uma sistematização para a vigilância do desenvolvimento infantil até os 3 anos de idade.

Essa ferramenta permite acompanhar a aquisição dos principais marcos do desenvolvimento. Além disso, com base na presença ou ausência de alguns fatores de risco e de alterações fenotípicas, a caderneta orienta para tomadas de decisão.

Ao abordar uma criança com suspeita de problema no seu desenvolvimento, mesmo o pediatra experiente pode precisar de mais de um atendimento para chegar a uma conclusão. Frequentemente, é necessária uma equipe multidisciplinar com competência para esse enfrentamento, não se esquecendo do apoio psicossocial aos familiares.


Domínio motor

Padrão motor imaturo do recém-nascido

Quanto às aquisições motoras, reconhece-se no recém-nascido um padrão motor muito imaturo, com a presença do reflexo tônico cervical assimétrico, que lhe confere uma postura assimétrica, com predomínio do tônus flexor nos membros e intensa hipotonia na musculatura paravertebral.

Seus movimentos são, geralmente, reflexos, controlados por partes primitivas do cérebro. Assim, reflexos como sucção, preensão palmar, plantar e da marcha passarão em poucos meses a ser atividades voluntárias.

Outros, como o de Moro e o tônico cervical assimétrico, desaparecerão em breve, sendo que, dentro do padrão de desenvolvimento normal, não devem persistir no 2º semestre de vida.

Habilidades motoras grosseiras

Continuando a evolução do sistema motor, durante os primeiros meses, há uma diminuição progressiva do tônus flexor e substituição pelo padrão extensor. Esse amadurecimento se faz na direção crânio-caudal, sendo o quadril e os membros inferiores os últimos a adquiri-lo.

A partir do 2º semestre, não ocorre mais predomínio de padrão flexor ou extensor, e assim, a criança, por meio de alternância entre os tônus, consegue, primeiramente, rolar e, posteriormente, já tendo dissociado os movimentos entre as cinturas escapular e pélvica, consegue mudar da posição deitada para sentada.

A regra do desenvolvimento motor é que ocorra no sentido crânio-caudal e próximo-distal e, por meio de aquisições mais simples para mais complexas.

Assim, a primeira musculatura a ser controlada é a ocular. Depois, há o controle progressivo da musculatura para a sustentação da cabeça e depois do tronco.

Finalmente, durante o 3º trimestre, a criança adquire a posição ortostática. O apoio progressivo na musculatura dos braços permite o apoio nos antebraços e as primeiras tentativas de engatinhar. No entanto, algumas crianças andam sem ter engatinhado, sem que isso indique algum tipo de anormalidade.

Habilidades motoras finas

O desenvolvimento motor fino se dá no sentido próximo-distal. Ao nascimento, a criança fica com as mãos fechadas na maior parte do tempo.

Por volta do 3º mês, em decorrência da redução do tônus flexor, as mãos ficam abertas por período maior de tempo, e as crianças conseguem agarrar os objetos, embora ainda sejam incapazes de soltá-los.

Entre o 5º e o 6º mês, conseguem apreender um objeto voluntariamente e iniciam o movimento de pinça, que será aprimorado progressivamente até se tornar completo, polpa com polpa.

Alguns Marcos do Desenvolvimento
2 meses
– Observa um rosto
– Segue objetos ultrapassando a linha média
– Reage ao som
– Vocaliza (emite sons diferentes do choro)
– Eleva a cabeça e os ombros na cama na posição prona
– Sorri
4 meses
– Observa sua própria mão
– Segue com o olhar até 180°
– Grita
– Senta com apoio
– Sustenta a cabeça
– Agarra um brinquedo colocado em sua mão
6 meses
– Tenta alcançar um brinquedo
– Procura objetos fora do alcance
– Volta-se para o som
– Rola no leito
– Inicia uma interação
9 meses
– Transmite objetos de uma mão para a outra
– Pinça polegar-dedo
– Balbucia
– Senta sem apoio
– Estranhamento (prefere pessoas de seu convívio)
– Brinca de esconde-achou
12 meses
– Bate palmas, acena
– Combina sílabas
– Fica em pé
– Pinça completa (polpa a polpa)
– Segura o copo ou a mamadeira
15 meses
– Primeiras palavras
– Primeiros passos
– É ativa e curiosa
18 meses
– Anda
– Rabisca
– Obedece ordens
– Nomeia objetos
24 meses
– Sobe escadas
– Corre
– Formula frases simples (“dá água”, “quer papar”)
– Retira uma vestimenta
– Tenta impor sua vontade
* A partir dos 2 anos de idade, o contexto cultural em que a criança se insere passa a ter uma influência maior e, consequentemente, também há maior variação entre os marcos.

Domínio sensorial

A avaliação do sistema sensorial, principalmente da audição e da visão, deve ser feita desde os primeiros atendimentos.

Avaliação da visão

É importante indagar os familiares se a criança focaliza objetos e os segue com o olhar, e também se prefere o rosto materno. Isto porque, desde os primeiros dias de vida, o recém-nascido é capaz de focalizar um objeto a poucos centímetros de seu campo visual e detém nítida preferência pelo rosto humano.

No exame dos olhos, deve-se estar atento ao tamanho das pupilas, pesquisar o reflexo fotomotor bilateralmente, assim como o reflexo vermelho que avalia a transparência dos meios e, no caso da suspeita de opacidades, encaminhar para um exame oftalmológico minucioso.

Avaliação da audição

A audição inicia-se por volta do 5º mês de gestação, portanto, ao nascimento, a criança já está familiarizada com os ruídos do organismo materno e com as vozes de seus familiares.

Deve-se perguntar se o bebê se assusta, chora ou acorda com sons intensos e repentinos, se é capaz de reconhecer e se acalmar com a voz materna e se procura a origem dos sons.

“Teste da orelhinha”

A avaliação objetiva da audição pode ser feita com várias frequências de estímulos sonoros, mas no Brasil, desde 2010, tornou-se obrigatória a realização da triagem auditiva neonatal, para todos os recém-nascidos, por meio de emissões otoacústicas evocadas, comumente denominado “teste da orelhinha”.


Domínio social

Quanto à interação social, o olhar e o sorriso, presentes desde o nascimento, representam formas de comunicação, mas, entre a 4ª e a 6ª semana de vida surge o “sorriso social” desencadeado por estímulo, principalmente pela face humana.

Já no 2º semestre de vida, a criança não responde mais com um sorriso a qualquer adulto, pois passa a distinguir o familiar do estranho. Assim, a criança pode manifestar um amplo espectro de comportamentos que expressam o medo e a recusa de entrar em contato com o estranho.


Domínio da linguagem

Durante os primeiros meses de vida, o bebê expressa-se por meio de sua mímica facial e, principalmente, pelo choro.

Entre o 2º e o 3º mês, a criança inicia a emissão de arrulhos e, por volta do 6º mês, de balbucio ou sons bilabiais, cujas repetições são realizadas pelo simples prazer de se escutar.

Entre 9 e 10 meses, emite balbucios com padrão de entonação semelhantes à linguagem de seu meio cultural. A primeira palavra, na maioria dos idiomas, corresponde a um encontro silábico reconhecido que se inicia com sons de m, n, p, d ou t, como “mama”, “papa” e “dada”.

A linguagem gestual também aparece no 2º semestre de vida e é fruto da significação dada pelos adultos do seu meio. Nessa fase, é comum a criança apontar e obedecer aos comandos verbais como bater palmas, acenar e jogar beijinhos.

Por volta dos 12 meses de idade, surgem as primeiras palavras denominadas palavras-frase. Aos 18 meses, a criança inicia frases simples e, a partir daí, ocorre um grande aumento em seu repertório de palavras. Nessa fase, também começa o diálogo com troca de turnos, isto é, a criança fala e depois aguarda a resposta do outro para nova interferência.

Referências Bibliográficas

• Dennis Alexander Rabelo Burns (Org.). Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4a Edição. Barueri, SP: Manole, 2017.


• Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)


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