A ginecomastia, problema que afeta a imagem corporal do adolescente, é definida como o crescimento do tecido glandular mamário no sexo masculino. É um achado comum na puberdade e pode causar diversos problemas, afetando de diferentes formas a comunicação do adolescente com aqueles que o cercam.
O diagnóstico preciso, o aconselhamento e o tratamento (se necessário) são essenciais para aliviar o sentimento de deformidade e de falta de atrativo sexual, freqüentemente presente justo no momento em que se desenvolve a auto-imagem.
A princípio, o profissional que mais se depara com esta manifestação é o médico, mas é importante que todos aqueles que estiverem em contato com adolescentes estejam alertas para a ocorrência da ginecomastia. Pais, educadores, fisioterapeutas e professores de educação física nas diferentes modalidades esportivas, em clubes, academias, acampamentos, clínicas esportivas, devem estar familiarizados com essa possibilidade que, uma vez identificada, deve ser encaminhada para o serviço de saúde.
Muitas vezes, o que se observa é a existência de uma prática de não se considerar a ginecomastia um problema, pensando sempre como sendo algo benigno em sua biologia, de evolução favorável para o desaparecimento, sem se levar em consideração, até por que o adolescente a esconde, o quanto esse problema pode marcar a vida do jovem.
Na escola pode interferir no desempenho acadêmico. Na esfera sexual abrange como consequência o namoro, provocando sentimento de rejeição, que pode ser estimulado pelos elementos do grupo ou auto-imposta pelo medo da reação das pessoas ao seu problema, que é sentido como deformidade. Outro aspecto é a interrupção dos esportes e de outras atividades.
Determinar com sensibilidade o melhor momento de intervir é um ponto crucial para a otimização dos resultados estéticos, funcionais e psicológicos. Assim, impede-se que transcorra toda a puberdade sem que se interfira no problema e que as sequelas sejam para toda a vida.
Tipos de ginecomastia
A ginecomastia pode ser fisiológica, patológica ou idiopática.
Ginecomastia fisiológica
Ocorre por mudanças e influências hormonais transitórias no recém-nato, na puberdade e no envelhecimento.
a) Ginecomastia dos recém-nascidos: a ginecomastia é comum no período neonatal (60%-90%). Ocorre pela passagem placentária de estrógeno materno, com rápida regressão espontânea nas primeiras semanas de vida. Tem sido sugerido que pacientes com ginecomastia neonatal protraída seriam mais suscetíveis a ginecomastia puberal persistente, dando suporte ao conceito de que o tecido mamário é inerentemente mais responsivo à estimulação estrogênica em alguns homens.
b) Ginecomastia puberal: corresponde ao crescimento de tecido glandular nas mamas do homem no período de maturação sexual. Ocorre devido ao desequilíbrio hormonal na relação andrógenos/estrógenos.
c) Ginecomastia senil: comum entre 50 e 80 anos na vida de um homem. Ocorre devido ao desequilíbrio hormonal na relação andrógenos/estrógenos.
Ginecomastia patológica
Deve ser feito diagnóstico diferencial daquelas que ocorrem devido à ingestão de drogas, tumores adrenais ou gonadais, hepatopatia, síndrome de Klinefelter e outras causas.
Ginecomastia idiopática
Alguns homens apresentam aumento da atividade da aromatase no interior dos fibroblastos, sugerindo que a aromatização dos androgênios dentro do tecido mamário poderia ser responsável por ginecomastia idiopática.
É fundamental distinguir a verdadeira ginecomastia da pseudoginecomastia observada em indivíduos obesos, em que há aumento do tecido adiposo sem crescimento do tecido mamário. Deve ser feito, portanto, diagnóstico diferencial com acúmulo excessivo de tecido adiposo na região subareolar (lipomastia).
Neste artigo, em que discutimos o crescimento do tecido glandular mamário no adolescente do sexo masculino, trataremos da ginecomastia patológica e da ginecomastia puberal.
Ginecomastia patológica
A ginecomastia patológica pode ser causada por diminuição ou ausência de ação da testosterona, aumento da produção de estrogênio ou aumento da conversão de androgênios em estrogênios.
Pode ocorrer pelo uso de drogas, por endocrinopatias, tumores ou doenças crônicas. As medidas a tomar serão baseadas, portanto, na suspensão da droga em uso (com reversão do quadro) ou pelo tratamento da doença de base.
• Drogas:
– Hormônios: estrógenos e agonistas estrogênicos, andrógenos, esteróides anabolizantes, gonadotrofina coriônica;
– Antiandrogênios ou inibidores da síntese de androgênios: ciproterona e flutamida;
– Agentes psicoativos: benzodiazepínicos, haloperidol e fenotiazinas, anti-depressivos tricíclicos;
– Drogas de abuso: álcool, anfetaminas, maconha, heroína;
– Antibióticos/antifúngicos: isoniazida, cetoconazol e metronidazol;
– Medicações antiulcerosas: cimetidina, omeprazol e ranitidina;
– Quimioterápicos (especialmente agentes alquilantes): ciclofosfamida, metotrexato e ciclosporina;
– Drogas cardiovasculares: amiodarona, captopril, enalapril, digitoxina, metildopa, nifedipina, verapamil, reserpina, espironolactona;
– Outras substâncias: fenitoína, penicilamina.
• Doenças Crônicas: hepatopatias, nefropatias e diálise, fibrose cística, desnutrição severa (durante a realimentação).
• Endocrinopatias: hipertireoidismo ou hipotireoidismo, hiperplasia de supra-renal, deficiência de ACTH, hipogonadismo primário, Síndrome de Klinefelter, defeitos enzimáticos da produção da testosterona, síndrome de insensibilidade aos androgênios (feminização testicular), excessiva atividade da aromatase extraglandular.
• Tumores: de células de Leydig, das células de Sertoli, hipofisários, hepáticos; carcinoma adrenal.
• Patologias genitais: varicocele, orquite, anorquia congênita, criptorquidia, trauma testicular, hermafroditismo verdadeiro.
Ginecomastia puberal
O tecido mamário de homens e mulheres é similar no nascimento. Durante a puberdade, nos garotos, ele demonstra proliferação mesenquimal, ductal e periductal, regredindo e atrofiando conforme os androgênios testiculares vão sendo secretados em valores cada vez mais altos.
Os estrogênios estimulam a proliferação ductal e os androgênios antagonizam este efeito. No início da puberdade há um desequilíbrio nesse antagonismo. Como os níveis de estradiol aumentam apenas três vezes seu valor basal da infância, enquanto a testosterona, ao final da puberdade, chega a 30 vezes os níveis infantis, o pico de estradiol é alcançado bem antes, provocando um aumento relativo de estrogênio e estimulando, assim, a ginecomastia.
A aromatase transforma testosterona em estradiol e androstenediona em estrona, e tem papel fundamental na síntese de estrogênio no homem. Os testículos adultos produzem apenas 15% do estradiol circulante e menos de 5% da estrona; o restante é produzido em sítios extraglandulares através da aromatização. Por causa disso, aumentos significantes de tecido extraglandular, como na obesidade, resultam em elevação dos estrogênios circulantes.
A ginecomastia causa sempre grande constrangimento nos jovens, que merecem, portanto, compreensão e apoio emocional dos médicos e familiares.
Epidemiologia
Não há dados na literatura nacional sobre o tema. Trabalhos estrangeiros relatam 19,6% de ginecomastia em meninos de 10,5 anos de idade, com pico de prevalência de 64% aos 14 anos, caindo daí em diante. A idade média de início é 13 anos e 2 meses.
Sobre glândula residual, um estudo encontrou mama palpável de 2 cm em 17% dos rapazes de 19 anos ou menos e em 33% daqueles de 20-24 anos.
Relação da ginecomastia com a puberdade
A ginecomastia aparece mais frequentemente no início do estirão puberal, sendo importante correlacioná-la com o estágio de maturação sexual segundo os critérios de Tanner:
– estágio genital I: 20%;
– estágio genital II: 50%;
– estágio genital III: 20%;
– estágio genital IV: 10%.
Quadro clínico
• Interrogar:
– idade de início e duração;
– uso de medicamentos ou qualquer substância ou droga;
– antecedentes pessoais: história pregressa de trauma testicular, orquiopexia e outras cirurgias, orquite viral, hepatopatia, doença renal e tumor de hipófise, entre outros, além de disfunção sexual e até mesmo infertilidade;
– antecedentes familiares: ginecomastia no pai, telarca precoce nas irmãs e outras doenças genéticas afetando desenvolvimento sexual em parentes.
• Avaliar:
– saúde geral e estado nutricional do adolescente, observando estigmas físicos de hepatopatia, doença tireoidiana ou renal, presença ou não do hábito eunucóide, timbre de voz e distribuição de pêlos;
– unilateralidade ou bilateralidade: o aumento é bilateral em 77%-95% dos casos, podendo ser concomitante ou sequencial; quando ocorre de um só lado, geralmente predomina no direito;
– características: nodulação móvel subareolar e consistência firme ou elástica, concentricamente distribuída sob o mamilo na maioria dos casos; pode ser excêntrica e assimétrica em menor número de casos; pode haver assimetria e queixa de dor; a consistência pode ser elástica, idêntica à da mama feminina, ou fibrosa, nos casos mais arrastados; consistência endurecida, mamilo retraído pela massa, pele com textura alterada e descarga mamilar sanguinolenta podem sugerir câncer de mama;
– estágio de maturação sexual: a ginecomastia puberal, considerada fisiológica, está associada ao aparecimento de vários sinais de puberdade; exame dos testículos é obrigatório, observando-se tamanho, consistência, nódulos ou assimetria; exame das mamas é feito com o paciente na posição supina, à frente do examinador, que pinçará a massa entre o polegar e o indicador, tracionando-a gentilmente em direção ao mamilo e aproximando os dedos.
Classificação da ginecomastia (Simon, 1973)
Simon e colaboradores, em 1973, publicaram uma classificação que, devido a sua correlação clínico-cirúrgica, é a mais utilizada na literatura mundial. Pode-se classificar o aumento mamário em:
• Grau I: o tecido glandular é firme e móvel, e está localizado exclusivamente sob a área do mamilo/aréola (subareolar). Pequeno aumento da mama, sem sobra de pele, a qual fica saltada, principalmente quando o mamilo se contrai. Este pequeno aumento do volume mamário já é capaz de incomodar no uso de camisas justas, que ficam marcadas na região do mamilo.
• Grau IIa: o aumento mamário ultrapassa os limites da aréola. Aumento moderado da mama, sem sobra de pele. No grau II a quantidade de tecido mamário é maior e não está restrita apenas à região infra-areolar, acometendo boa parte do tórax. O incômodo com a aparência das mamas é maior que no grau I, pois são facilmente percebidas mesmo com roupa.
• Grau IIb: o aumento mamário ultrapassa os limites da aréola. Aumento moderado da mama, com excesso de pele (o que diferencia o grau IIa do IIb é o excesso de pele).
• Grau III: aumento marcante da mama, com excesso de pele e aspecto feminino. No grau III as mamas são grandes e ptosadas (caídas). Nestes casos, a ginecomastia é muito aparente, difícil de disfarçar e pode ocasionar impactos psicológicos desastrosos no homem.
– Macroginecomastia: cerca de 4% dos adolescentes terão aumento severo (maior que 4 cm de diâmetro), que persistirá na idade adulta.
Simon e colaboradores, 1973. IF = inframammary fold (dobra inframamária).
Conduta diagnóstica na ginecomastia
Em adolescentes saudáveis, no início do estirão puberal, que apresentam massa firme ou elástica, subareolar e bilateral, sem uso de drogas ou evidência de outra patologia, o diagnóstico provável é de ginecomastia puberal. Não são necessários exames laboratoriais, devendo-se dar segurança ao adolescente de que a mama irá desaparecer em um período de seis meses a um ano e agendando-se avaliações periódicas para acompanhamento individualizado. Deve-se observar cada caso, com medições do nódulo em seus diâmetros vertical e horizontal.
Se há uso de drogas, devem ser descontinuadas, e o paciente, reavaliado em um mês. Após esse período, o quadro deve entrar em regressão.
Se forem afastados ginecomastia puberal, uso de droga e doença hepática ou renal, então é desejável um estudo diagnóstico endocrinológico. É importante dosar gonadotrofina coriônica humana (HCG), hormônio luteinizante (LH), testosterona e estradiol,além de outros hormônios, como o hormônio estimulante da tireóide ou tireoestimulante (TSH) e a prolactina.
Se necessário, considerar o ultra-som testicular, a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética adrenal. Em caso de suspeita de tumor de mama, fazer mamografia e biópsia por agulha fina. Raios X de tórax e tomografia computadorizada de tórax e abdômen devem ser realizados no rastreamento de tumores produtores de HCG e de outros hormônios.
| Diagnóstico diferencial: ginecomastia puberal x patológica Adaptado de Corrêa M. In: Coates, Beznos e Françoso. Medicina do Adolescente, Sarvier, 2003. |
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|---|---|---|
| PARÂMETROS | PUBERAL | PATOLÓGICA |
| Idade | Entre 10 e 18 anos | Em qualquer idade |
| Drogas causadoras | Ausentes | Presentes |
| História familiar | Ginecomastia transitória | Presente ou ausente |
| Início da puberdade | Época normal | Época normal, precoce ou após a ginecomastia |
| Exame físico | Estágios de G2 a G4 de Tanner | Desenvolvimento puberal retardado ou incompleto |
| Massa mamária | Disco centrado subaerolar | Massa dura, assimétrica, com ou sem linfoadenopatia regional |
Tratamento da ginecomastia
a) Expectante
A maioria dos adolescentes com ginecomastia puberal, particularmente em graus leves a moderados, não requer tratamento, devendo-se apenas assegurar a transitoriedade do processo, com regressão quase sempre total em seis meses a um ano.
A explicação fisiológica do processo ajuda na compreensão, diminuindo a ansiedade. O adolescente precisa de esclarecimento e apoio emocional, podendo haver necessidade de acompanhamento da saúde mental.
Vale ainda ressaltar que o diâmetro do aumento mamário, considerado constrangedor para um jovem, passa de todo despercebido por outro, devendo-se valorizar como este aumento é sentido unicamente pelo adolescente que se está atendendo.
É preciso estar atento a problemas na escola, pois o aluno afetado pode ser humilhado, sendo importante, por vezes, a equipe de saúde e a escola trabalharem em conjunto para que o jovem não venha a perder o ano escolar.
Novas consultas devem ser agendadas para avaliar a evolução do processo de forma individualizada, levando sempre em consideração o distúrbio da auto-imagem e a repercussão psicossocial.
b) Medicamentoso
Para diâmetros superiores a 3 cm, especialmente se houver comprometimento psicológico importante, alguns autores preconizam, com o apoio do endocrinologista, o uso de medicamentos. Entretanto, os resultados são lentos e os adolescentes têm pressa.
Várias drogas podem ser usadas no tratamento da ginecomastia puberal, mas nenhuma é aprovada pela Food and Drug Administration (FDA). São poucos os estudos dessas drogas em adolescentes:
– Diidrotestosterona: é não-aromatizável e pode levar à redução no volume da mama em 75% dos pacientes, com 25% tendo resposta completa. A dor na mama desaparece em uma a duas semanas, não sendo observados efeitos colaterais. Não é encontrada no Brasil.
– Testolactona: é um inibidor de aromatase que tem sido usado em pequeno número de pacientes com ginecomastia puberal, na dose de 450mg ao dia por até seis meses, sem efeitos colaterais. Não é encontrada no Brasil.
– Danazol: alguns resultados são de desaparecimento da ginecomastia em 23% dos pacientes e em 12% dos que tomaram placebo. Os efeitos colaterais do danazol são: ganho de peso, edema, acne, câimbras e náuseas, o que limitou a utilização desse tratamento.
– Clomifeno: tem efeitos antiestrogênicos. Estudos mostram eficácia em 64% dos casos, na dose de 100mg ao dia por seis meses.
– Tamoxifeno: tem efeitos antiestrogênicos. Reduz volume e dor, sem efeitos colaterais, na dose de 10mg duas vezes ao dia. Pela segurança da droga, é razoável se tentar um curso de três meses em pacientes com ginecomastia dolorosa de início recente.
c) Cirúrgico
Caso o tratamento medicamentoso seja ineficaz, ou se a ginecomastia já estiver presente por vários anos, não respondendo mais a drogas antiestrogênicas, ou se compromete o bem-estar físico, psíquico e social do paciente, o tecido glandular deve ser removido cirurgicamente. Nódulos maiores, maiores que 4 cm de diâmetro (macroginecomastia), também têm indicação cirúrgica:
– Ressecção cirúrgica (mastectomia subcutânea): pode ser a escolha, havendo diferentes técnicas de acordo com o grau de ginecomastia apresentado.
– Lipoaspiração: tem sido usada para complementar a mastectomia, ou pode ser o procedimento de escolha isolado (como no caso de lipomastia, por exemplo).
Referências Bibliográficas
• ANSSTAS, George; GRIFFING, George. Gynecomastia. Medscape. Updated: Mar 21, 2017.
• SÃO PAULO. Secretaria da Saúde. Coordenação do Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde – COODEPPS. Manual de Atenção à Saúde do Adolescente. São Paulo: SMS, 2006. 328p.
• ALVES, Nádia. Ginecomastia puberal. Adolesc Saude. 2004;1(2):14-18.
• CORRÊA, Magda. Ginecomastia. In: COATES, Verônica; BEZNOS, Geni Worcman; FRANÇOSO, Lucimar Aparecida (Org.). Medicina do Adolescente. 2ª. ed. São Paulo: Sarvier, 2003. cap. 3, Seção IX, p. 410-413.
• Dr. Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)
– Psiquiatria na Infância e Adolescência
