HEEADSSS – A Entrevista Psicossocial na Consulta do Adolescente

Entrevista psicossocial – HEEADSSS

Ajuda o profissional de saúde a lidar com causas contemporâneas de morbidade e mortalidade de adolescentes, incentivando a comunicação e melhorando a capacidade de detecção antecipada de potenciais problemas.

Os pais, familiares ou outros adultos envolvidos NÃO devem estar presentes durante a entrevista psicossocial (o que não significa que devam ser ignorados), a não ser que o jovem solicite e/ou autorize a presença dos pais. Neste caso, é preciso registrar em prontuário o ocorrido, relatando o pedido do paciente (é preciso ter em mente que a presença dos pais provavelmente limitará o fornecimento de informações confidenciais, e que pode dificultar a sua exclusão nas consultas subsequentes, quando o paciente pode ter problemas privados para discutir).

É preferível realizar a entrevista psicossocial quando o adolescente está bem (em condições de baixo estresse). Se o adolescente está em crise, em um primeiro momento é preciso buscar as informações diretamente relacionadas à queixa principal. O sofrimento agudo, embora aumente a vulnerabilidade, também pode aumentar o potencial de confiança e de busca por ajuda.

Não é preciso obter todos os dados na primeira entrevista. Mais sessões podem ser necessárias para aprofundar algum assunto específico, abordar assuntos que não foram discutidos no primeiro encontro ou acompanhar/desenvolver um plano terapêutico. O objetivo é gerar uma “lista de problemas” que será explorada ao longo do tempo. Não é esperado que se consiga mudar relacionamento familiar, desempenho escolar ou comportamentos de risco de uma hora para outra.

É importante abordar a queixa principal do paciente antes da história psicossocial. Se o problema estiver relacionado com questões escolares ou sexuais, por exemplo, não há problema em prosseguir “fora de ordem” com os aspectos da entrevista psicossocial. Quando você chegar à entrevista psicossocial, pode deixar de lado os aspectos já abordados. Nada deve ser tratado de forma rígida, nem mesmo a ordem do questionamento. O entrevistador deve proceder sempre com bom senso, seguindo os instintos clínicos.

Pesquise não apenas problemas ou aspectos negativos, mas também os pontos fortes do indivíduo – atributos positivos que sugerem a presença de resiliência e podem minimizar os riscos e apontar para intervenções produtivas. Ao mesmo tempo que orienta sobre os riscos levantados, lembre-se de elogiar realizações significativas.

Uma das maiores qualidades do modelo HEEADSSS é que ele flui naturalmente de perguntas esperadas e não ameaçadoras para questões mais pessoais e intrusivas. Isso permite ao entrevistador estabelecer um relacionamento de confiança com o adolescente antes de fazer as perguntas mais difíceis da entrevista psicossocial.

A entrevista psicossocial HEEADSSS é projetada para ser relativamente rápida (com prática, pode ser realizada em cerca de 20 minutos, na maioria dos casos). Mas nem sempre será possível, nesse intervalo de tempo, abordar todas as questões necessárias e ainda permitir que o adolescente faça suas considerações. Cada entrevista é única e tem seus próprios desafios. Com a prática, é possível direcionar a entrevista, de acordo com o tempo disponível e com base no que está sendo encontrado.

HEEADSSS: cada letra corresponde a uma área a ser avaliada
H	Home	Moradia
E	Education and employment	Escola e trabalho
E	Eating	Alimentação
A	peer-group Activities	Atividades com os pares
D	Drugs	Drogas
S	Sexuality	Sexualidade
S	Suicide and depression	Suicídio e depressão
S	Safety	Segurança
A necessidade de se obter uma adequada história psicossocial dos adolescentes fez com que, em 1972, Dr. Harvey Berman organizasse um sistema (refinado em 1988 por Dr. Eric Cohen e Dr. John M. Goldenring – HEADSS, e em 2004 por Dr. John M. Goldenring e Dr. David S. Rosen – HEEADSSS), onde cada letra corresponde a uma área a ser avaliada.

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Home – Moradia

Perguntas sobre o ambiente familiar são geralmente esperadas pelo adolescente, e, portanto, um bom ponto de partida para a entrevista psicossocial.

Desde o início, é importante não fazer suposições, e preferir, sempre que possível, as perguntas abertas. Comete-se um erro, por exemplo, ao dizer “Fale-me sobre sua mãe e seu pai”. Você presumiu que o paciente vive com os pais. Pode ter havido um falecimento recente, ou um divórcio pode estar em andamento. Prefira “Onde você mora?” ou “Conte-me sobre sua situação de vida”, seguida de “Quem mora com você?” – estas perguntas permitem ao adolescente descrever o que é mais importante para ele na configuração da casa.

Prossiga investigando como são as relações familiares. A maioria dos problemas que os adolescentes têm com sexualidade, uso de drogas, comportamentos de risco e dificuldades psicológicas estão, em parte, ligados aos relacionamentos em casa. Os jovens tendem a ter problemas quando não têm, ou sentem que não têm, apoio, cuidado, limites e respeito em casa, que lhes permitam resistir às pressões adversas dos pares e buscar conselhos de adultos confiáveis.

Pesquise se houve alguma novidade recente no ambiente do jovem: mudanças, fugas, institucionalizações, novos membros na família, alguém que saiu de casa. Tais eventos novos muitas vezes são extremamente estressantes para os adolescentes, que preferem um ambiente estável no qual possam passar pelas principais mudanças da adolescência, como separação progressiva dos pais, conexão com os pares e desenvolvimento de uma boa auto-estima.

É importante saber em quem o adolescente confia para discutir questões pessoais difíceis. Conexão com algum adulto que forneça apoio é um elemento altamente protetor contra uma gama de riscos para a saúde e contra comportamentos de risco. A falta de confiança em parentes, ou adultos em geral, predispõe os adolescentes a outras dificuldades psicossociais.

Lembre-se de enaltecer relacionamentos sólidos com adultos e quaisquer evidências de que o adolescente assuma responsabilidades em casa, como cuidar de crianças mais novas ou de parentes idosos. Estes achados demonstram um aumento da maturidade.

Home – Moradia (perguntas sugeridas)
• Quem mora com você? Onde você mora? Você tem seu próprio quarto?
• Como são os relacionamentos em casa?
• Quem é a pessoa mais próxima a você em casa?
• Com quem você pode conversar abertamente em casa?
• Há alguém novo em casa? Alguém saiu de casa recentemente?
• Você se mudou recentemente?
• Você já teve que viver longe de casa? (Por quê?)
• Você já fugiu? (Por quê?)
• Existe alguma violência física em casa?
– As perguntas em verde são consideradas essenciais. Há apenas algumas em cada categoria, e realmente precisam ser exploradas com cada paciente. – As perguntas em azul são as seguintes em importância e devem ser feitas à maioria dos adolescentes, se o tempo permitir. – As perguntas em vermelho devem ser feitas quando o tempo permitir ou a situação exigir.

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Education and employment – Escola e trabalho

Na maior parte do tempo em que os adolescentes não estão em casa, estão na escola. Eles já esperam serem questionados quanto ao rendimento escolar, portanto este quesito não lhes soa ameaçador.

Certifique-se de que o jovem realmente frequenta a escola. A coleta de informações sobre a escola não pode ser superficial. Questões vagas como “Como você está na escola?” não são ideais. Os jovens tendem a dar respostas de pouco significado, como “Está tudo ok” ou “Estou indo bem” (que precisariam ser completadas com “O que você quer dizer com indo bem?”). Prefira perguntas como “Conte-me sobre a escola: o que você gosta e o que você não gosta nela?” – desta maneira, pode-se estimular a discussão de aspectos positivos e negativos.

Pergunte também sobre o rendimento escolar, que geralmente é medido através de notas. Atente-se especialmente para piora recente do desempenho, que pode estar relacionada a problemas psicossociais (uso de drogas, ideação suicida ou outros comportamentos inadequados e de risco) e a transtornos de atenção ou aprendizagem (em alguns pontos de transição, como passagem do ensino fundamental para médio, alunos que conseguiam compensar distúrbios de aprendizagem podem começar a ter problemas para manter as crescentes expectativas). Outra grande preocupação é que muitos deles são “passados de ano”, mesmo que não tenham habilidades básicas de leitura e escrita.

É importante obter informações sobre os relacionamentos do adolescente na escola e sobre as atividades extracurriculares praticadas. Investigue quantas escolas e novos grupos de amigos o aluno teve que enfrentar nos últimos quatro anos.

Inicialmente, os jovens costumam ter idéias vagas sobre o futuro. Quanto mais velho é o adolescente, mais se espera que tenha planos estabelecidos em relação aos estudos ou ao trabalho futuros – as idéias tendem a se solidificar nos últimos anos do ensino médio.

Muitos jovens, quando do meio para o final da adolescência, começam a trabalhar (empregos nas férias, menor aprendiz). Pergunte quantas horas são trabalhadas por semana (trabalhar mais de 20 horas por semana tem sido associado a resultados negativos), e se o trabalho interfere com as atividades familiares, escolares ou com os amigos. Também é importante saber se os adolescentes sentem-se forçados a ajudar economicamente no sustento da família.

Alguns adolescentes mais velhos ou adultos jovens trabalham em tempo integral. Converse sobre o número de empregos que têm, seus pontos fortes e fracos no trabalho, seu nível de satisfação, a natureza dos relacionamentos, seus objetivos e mudanças recentes ou frequente no emprego.

Lembre-se de procurar e reconhecer os sucessos na escola e no trabalho. Elogie não só o sucesso acadêmico, mas também a liderança e realização nas atividades extracurriculares escolares ou no local de trabalho.

Education and employment – Escola e trabalho (perguntas sugeridas)
• Quais são suas matérias favoritas na escola? E as que você menos gosta? (Por quê?)
• Como estão as suas notas? Alguma mudança recente? Alguma mudança drástica no passado? (Por quê?)
• Você mudou de escola nos últimos anos? (Por quê?)
• Quais são os seus planos futuros em relação aos estudos e ao trabalho?
• Você está trabalhando? (Por quê? Onde? Quais os horários?)
• Conte-me sobre seus amigos na escola.
• A sua escola é um lugar seguro? (Por quê?)
• Você já teve que repetir alguma matéria ou ano? (Por quê?)
• Você já foi suspenso? Expulso? Alguma vez você já pensou em abandonar os estudos? (Por quê?)
• Como você se dá com as pessoas na escola/trabalho?
• As suas responsabilidades no trabalho têm aumentado?
• Você se sente conectado à sua escola? Você sente como se pertencesse ao grupo, à escola?
• Há adultos na escola com quem você poderia conversar sobre algo importante? (Quem?)
– As perguntas em verde são consideradas essenciais. Há apenas algumas em cada categoria, e realmente precisam ser exploradas com cada paciente. – As perguntas em azul são as seguintes em importância e devem ser feitas à maioria dos adolescentes, se o tempo permitir. – As perguntas em vermelho devem ser feitas quando o tempo permitir ou a situação exigir.

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Eating – Alimentação

Muitos adolescentes têm hábitos alimentares pouco saudáveis. É importante investigar os aspectos nutricionais, principalmente porque a prevalência de obesidade (questão de saúde pública, claramente reconhecida como tendo seu início na infância e na adolescência – com aumento considerável do risco de intolerância à glicose, diabetes, hipertensão e doenças cardíacas) e transtornos alimentares continua aumentando.

O objetivo é ajudá-los a desenvolver hábitos alimentares saudáveis que possam ser mantidos ao longo de toda a vida: dietas ricas em carboidratos complexos, frutas, vegetais, fibras, cálcio e vitaminas essenciais; pobre em açúcares simples, calorias vazias e gorduras trans e saturadas.

Hábitos alimentares que contribuem para a obesidade são comuns entre os adolescentes: lanches frequentes, consumo excessivo de refrigerantes e bebidas adoçadas, fast food, entre vários outros. Paralelamente à má alimentação, eles costumam passar horas na frente da televisão e do computador (comportamento muitas vezes associado à ingesta de guloseimas), sedentários e sem praticar atividade física nenhuma. Estratégias simples, como limitar o consumo de guloseimas e o tamanho das porções, podem ser notavelmente úteis na melhora dos hábitos alimentares dos adolescentes.

Não menos importante, deve-se tentar identificar adolescentes cujos hábitos alimentares sinalizem problemas com imagem corporal ou auto-estima, sofrimento psicológico ou depressão. Dietas frequentes ou muito restritivas, exercícios físicos compulsivos ou comportamentos de expurgo são preocupantes e tendem a piorar com o passar do tempo, especialmente em mulheres jovens. Compulsão alimentar, com ou sem obesidade associada, também exige intervenção específica.

Inicie com perguntas como “Diga-me o que você pensa do seu peso e do seu corpo” ou “Conte-me sobre o que você gosta e sobre o que não gosta no seu corpo”. Em seguida, faça perguntas específicas sobre alimentação, hábitos alimentares, conhecimento nutricional e crenças, e sobre comportamentos potencialmente perigosos.

Lembre-se da importância da história familiar na compreensão dos comportamentos alimentares e de alimentação, que pode sugerir tanto predisposições genéticas como comportamentais. Investigue se o adolescente convive com adultos com excesso de peso, que vivem fazendo dieta ou que praticam atividade física de forma compulsiva, e como o jovem vê esse exemplo.

Lembre-se de elogiar boas escolhas de dieta e exercício, quando estas estiverem presentes.

Eating – Alimentação (perguntas sugeridas)
• O que você gosta e o que você não gosta no seu corpo?
• Houve mudanças recentes no seu peso?
• Você fez dieta no último ano? Como? Com que frequência?
• Você já fez alguma coisa para tentar controlar seu peso?
• Quanto exercício você pratica em um dia normal? E em uma semana?
• O que você acha que seria uma dieta saudável? Como isso se compara ao seu padrão alimentar atual?
• Você se preocupa com seu peso? Com que frequência?
• Você come na frente da TV? E do computador?
• Alguma vez você percebeu que come de maneira descontrolada?
• Alguma vez você já provocou vômito com o objetivo de controlar seu peso?
• Você já tomou alguma medicação que auxilie no emagrecimento?
• Como seria se você ganhasse (ou perdesse) 10 quilos?
– As perguntas em verde são consideradas essenciais. Há apenas algumas em cada categoria, e realmente precisam ser exploradas com cada paciente. – As perguntas em azul são as seguintes em importância e devem ser feitas à maioria dos adolescentes, se o tempo permitir. – As perguntas em vermelho devem ser feitas quando o tempo permitir ou a situação exigir.

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peer-group Activities – Atividades com os pares

Quando adolescentes ou adultos jovens não estão em casa, na escola ou no trabalho, eles tendem a estar com seus pares (colegas ou amigos próximos).

A revisão das atividades realizadas com os pares é o ponto na entrevista psicossocial que precede as questões mais sensíveis e pessoais. Portanto, é interessante deixar que os jovens se expressem à vontade sobre o que gostam de fazer.

Peça ao jovem que o ensine sobre algum aspecto de sua cultura que você não conhece bem. A cultura da juventude muda rapidamente e você pode obter informações úteis no cuidado e compreensão de muitos outros adolescentes além daquele que você está entrevistando.

Os pares são particularmente importantes na adolescência inicial e média, quando os jovens estão aprendendo a se separar de seus pais. Eles derivam grande parte de sua identidade e auto-estima destas relações com o grupo.

Inicie com perguntas do tipo “Diga-me o que você faz com seus amigos” ou “O que você faz para se divertir?”. Insista em detalhes se o adolescente não descrever quaisquer atividades extrafamiliares ou extracurriculares.

Atenção especial a:

– dificuldade em elencar nomes de pares ou atividades com os mesmos: pergunte os nomes de seus amigos e peça que lhe diga algo sobre eles. Alguns jovens dizem ter “amigos”, mas podem estar escondendo o fato de estarem isolados e deprimidos. Adolescentes que descrevem as atividades apenas como “sair com os amigos” podem estar em maior risco do que os adolescentes que falam sobre suas atividades favoritas, como esportes, dança, passatempos, jogos ou até mesmo compras.

– indícios de mudanças de amizades: o adolescente pode ter recentemente se juntado a algum grupo de risco, ou estar se afastando dos pares, sugerindo potencial isolamento, riscos de depressão, ansiedade ou outro estressor agudo.

– estar “entediado o tempo todo”: é um alerta para depressão, patologia frequente na adolescência.

– leitura como hobby: adolescentes que têm o hábito da leitura extraclasse geralmente saem-se melhor na escola e em casa, com melhor perspectiva de chegar à faculdade ou conseguir emprego.

– uso de TV, jogos eletrônicos, computadores e smartphones: é preciso saber sobre os tipos de programas que eles assistem, e quanto tempo dispendem utilizando estes dispositivos. Excesso pode significar falta de conexão com os pais, ausência de limites, uma maneira de não realizar os deveres de casa ou uma forma de se afastar de familiares e colegas.

Couch potatoes: expressão recente, de origem americana, indica uma pessoa inativa, que prefere passar o tempo ociosamente no sofá (couch), assistindo à televisão, a fazer qualquer atividade, principalmente física. O uso da palavra batata (potato), pode se referir à semelhança da pessoa ao tubérculo, ou ao fato de consumirem grandes quantidades de batatinhas fritas enquanto estão no sofá. Têm um risco substancialmente maior de obesidade.

– direção de veículos: é importante questionar se dirigem, se têm seu próprio carro ou se e de quem pegam emprestado, e quem paga as despesas com o veículo (gasolina, seguro, manutenção). Estas informações podem ser úteis posteriormente, quando forem abordadas as questões relativas à segurança.

peer-group Activities – Atividades com os pares (perguntas sugeridas)
• O que você e seus amigos fazem para se divertir? (Com quem, onde e quando?)
• O que você e sua família fazem para se divertir? (Com quem, onde e quando?)
• Você pratica esportes ou outras atividades?
• Você frequenta grupo da igreja, clube ou outra atividade organizada?
• Você tem algum hobby?
• Você lê para se divertir? (O que?)
• Quanto tempo você gasta semanalmente com TV? E com jogos eletrônicos? E com smartphone?
• Qual estilo de música você gosta de ouvir?
– As perguntas em verde são consideradas essenciais. Há apenas algumas em cada categoria, e realmente precisam ser exploradas com cada paciente. – As perguntas em azul são as seguintes em importância e devem ser feitas à maioria dos adolescentes, se o tempo permitir. – As perguntas em vermelho devem ser feitas quando o tempo permitir ou a situação exigir.

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Drugs – Drogas

O assunto “drogas” deve ser discutido de maneira delicada e franca.

Com adolescentes mais jovens, costuma-se abordar o tema indiretamente: “Nós discutimos o que você e seus amigos fazem para se divertir. Algum de seus amigos usa drogas, cigarro ou álcool?”. Eles geralmente contam sobre o comportamento de seus amigos, ao passo que não nos falam sobre eles mesmos tão prontamente.

Observa-se que, quando os jovens se juntam, há uma pressão considerável para “fazer parte do grupo”. Então, em seguida, podemos perguntar: “Em situações sociais, você já se sentiu pressionado por amigos a usar drogas ou álcool?” Muitas vezes, o jovem admitirá timidamente que sim, o que leva a uma discussão de circunstâncias específicas, tipos de substâncias experimentadas, frequência e intensidade de uso.

É interessante indagar especificamente sobre o uso de álcool (a droga mais usada na adolescência) e tabaco (muitos não consideram fumar ou mascar tabaco como uma forma de “uso de drogas”. Certifique-se de que os jovens entendam que o tabaco e o álcool são drogas potencialmente causadoras de dependência.

Do meio para o final da adolescência, podemos ser mais diretos, sem necessidade de referência aos amigos.

Aos adolescentes mais velhos e àqueles já na faculdade é preciso perguntar sobre as Club Drugs, muitas vezes consideradas inofensivas e utilizadas sem que haja consciência dos sérios perigos dessas drogas, principalmente no contexto de saídas noturnas, discotecas e festas rave. São elas: metilenodioximetanfetamina (MDMA ou ecstasy); metanfetamina; dietilamida do ácido lisérgico (LSD); quetamina; gama-hidroxibutirato (GHB); flunitrazepam.

Nos últimos anos tem se discutido o uso de esteróides anabolizantes, especialmente por atletas do sexo masculino, e por um número crescente de não-atletas, para fins cosméticos. Muitos jovens atletas têm noção de que os esteróides são perigosos, mas precisam conhecer os riscos específicos a que se expõe quando os utilizam.

Também é preciso saber se o adolescente está se expondo a riscos, como dirigir sob influência de drogas ou álcool, ou andar com motoristas embriagados (em estudo realizado, 20-40% dos jovens entrevistados admitiram ter andado com um motorista embriagado no último ano).

O primeiro objetivo no aconselhamento é prevenir os comportamentos de risco. Em seguida, determinar se o uso da substância é um problema significativo ou uma experimentação passageira. Para isto, devemos observar o uso de drogas no contexto do quadro psicossocial geral revelado no restante da entrevista, determinando se está interferindo com o crescimento social.

Se um adolescente usa drogas mais do que ocasionalmente, será preciso trabalhar com ele para reconhecer os riscos e fazer algumas mudanças – idealmente, desenvolvendo algum tipo de contrato para eliminar o comportamento problemático e acompanhar os resultados de seus esforços.

O ideal é que o adolescente revele o uso da substância para seus pais, sempre que possível. O médico pode servir como mediador neste processo. No entanto, o uso pode permanecer confidencial, desde que não haja ameaça clara e imediata para a vida do adolescente ou de terceiros, e o adolescente concorde em trabalhar na resolução do problema.

Drugs – Drogas (perguntas sugeridas)
• Algum de seus amigos usa drogas, tabaco ou álcool?
• Alguém na sua família usa drogas, tabaco ou álcool?
• Você usa drogas, tabaco ou álcool?
• Existe alguma história de alcoolismo ou drogadição em sua família? Alguém fuma (tabaco) em casa?
• Você já bebeu ou usou drogas estando sozinho?
• Avaliar frequência, intensidade, padrões de uso/abuso e como obtêm ou pagam as drogas, tabaco ou álcool.
• Aplicar o questionário CESARE.
– As perguntas em verde são consideradas essenciais. Há apenas algumas em cada categoria, e realmente precisam ser exploradas com cada paciente. – As perguntas em azul são as seguintes em importância e devem ser feitas à maioria dos adolescentes, se o tempo permitir. – As perguntas em vermelho devem ser feitas quando o tempo permitir ou a situação exigir.

CESARE (versão brasileira do questionário CRAFFT)
→ Duas ou mais respostas “sim” sugerem alto risco de problemas graves relacionados ao uso de substâncias ou de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID-10).
• Você já andou num CARRO dirigido por alguém (inclusive você) que estava “alto” ou que tivesse bebido álcool ou usado droga?
• Você já ESQUECEU coisas que fez enquanto bebia ou usava droga?
• Você já bebeu ou usou droga quando estava SOZINHO?
• Sua família ou AMIGOS já lhe disseram que você deveria parar de beber ou usar menos droga?
• Você já usou droga ou bebeu para RELAXAR, sentir-se melhor ou para se enturmar?
• Você já se meteu em ENCRENCA enquanto estava usando droga ou bebendo?
As perguntas do questionário CESARE (versão brasileira do questionário CRAFFT – ferramenta de triagem de saúde comportamental curta e efetiva, para uso em menores de 21 anos, recomendado pelo Comitê de Abuso de Substâncias da Academia Americana de Pediatria para adolescentes; destinada a avaliar se uma conversa mais longa sobre uso, frequência e outros riscos e consequências é necessária) são uma ferramenta breve, validada e útil na avaliação inicial do adolescente que usa drogas.

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Sexuality – Sexualidade

Em seguida, aborda-se o que pode ser a parte mais sensível e privada da entrevista para o adolescente: a história sexual.

Com os adolescentes mais jovens, é interessante abordar o assunto de maneira indireta, do ponto de vista dos amigos, da mesma forma que foi feita com a questão das drogas. “Falamos sobre alguns dos seus amigos. Conte-me sobre alguns deles que estão começando a ter relacionamentos românticos”. Para adolescentes mais velhos, é possível ser bem mais direto: “Conte-me sobre quaisquer relacionamentos românticos em que você esteve envolvido”. A utilização de perguntas abertas permite que os adolescentes nos digam se estão tendo relações com pessoas do mesmo sexo, sexo oposto ou ambos.

Perguntar sobre os relacionamentos é um pequeno passo para perguntar aos adolescentes se eles já tiveram relações sexuais: “Já que a atividade sexual pode afetar sua saúde, me diga: em algum de seus relacionamentos houve atividade sexual? Que tipo de atividade sexual?”. Mais uma vez, a utilização de perguntas abertas permite ao adolescente explorar o tema. Com adolescentes mais velhos ou adultos jovens, pode-se perguntar: “Conte-me sobre sua vida sexual” ou “fale-me sobre suas relações sexuais”.

Após as perguntas iniciais, tente obter uma história sexual completa, perguntando exatamente o que o jovem tem feito, em que circunstâncias e com quem. Não pergunte: “Você está fazendo sexo com alguém?”, pois a definição de “ter relações sexuais” é subjetiva e até mesmo culturalmente definida. Em vez disso, se possível, pergunte explicitamente quais atividades sexuais estão ocorrendo.

Seja cauteloso: a linha entre uma história abrangente e voyeurismo pode ser difícil de determinar, ou pode ser mal interpretada pelo adolescente. Uma história menos explícita pode ser preferível, particularmente na primeira consulta e especialmente com adolescentes mais jovens ou com um paciente que esteja se sentindo muito desconfortável. O assunto pode ser abordado de maneira mais completa nas consultas subsequentes.

Se o adolescente está relutante em responder ou se pergunta por que está fazendo essas perguntas, reafirme seu interesse na prevenção de gravidez e de doenças sexualmente transmissíveis. Também é útil reconhecer o desconforto que a maioria dos pacientes sente em discutir este tópico: “Sei que isso pode ser embaraçoso para você, mas ainda assim é muito importante. Pergunto essas questões a todos os meus pacientes adolescentes”.

Sempre peça aos jovens para falarem sobre seus conhecimentos sobre fertilidade, contracepção e ISTs (infecções sexualmente transmissíveis). Você pode acrescentar: “Muitas pessoas não têm ninguém com conhecimento para falar sobre sexo. Estamos sempre felizes em responder a qualquer pergunta que você tenha.”

Não presuma que os adolescentes que estão tendo relações sexuais se sentem confortáveis para falar sobre o tema. Pergunte se eles gostam de seu comportamento sexual e se suas experiências sexuais são pressionadas ou forçadas. Muitas mulheres jovens, mas também um número surpreendente de homens mais jovens, não gostam de atividades sexuais porque estão ansiosas ou incertas sobre isso, ou sentem como se fossem forçadas a situações indesejadas por expectativas ou pressão de pares.

Dada a alta prevalência de abuso sexual de crianças e adolescentes, é essencial perguntar se já tiveram experiências sexuais desconfortáveis, como serem tocados sexualmente quando não desejavam, ou se já foram forçados a ter qualquer tipo de relação sexual. Se você não questionar explicitamente, especialmente aos jovens do sexo masculino, possivelmente não obterá este tipo de relato.

Um histórico de abuso pode não surgir na primeira entrevista, mas o simples fato de você perguntar e mostrar interesse dá ao jovem a chance de confiar em você, para que se sinta seguro o suficiente para revelar os fatos posteriormente (isto vale também para uso de drogas ou outros tipos de segredos).

O maior impedimento para a realização de uma história sexual adequada não é vergonha dos adolescentes e sua recusa em confiar no médico, mas sim médicos que não se sentem confortáveis com a sexualidade e, portanto, não fazem uma boa história sexual.

Você deve estar tão à vontade para falar sobre sexualidade quanto para falar de diarréia. Lembre-se, a maioria das pessoas também não está totalmente à vontade.

Você deve estar disposto a fazer perguntas delicadas, e ser capaz de realizar um aconselhamento franco e sem julgamento. Você pode emitir opiniões, sentimentos e conselhos, mas apenas se o adolescente os solicitar.

Sexuality – Sexualidade (perguntas sugeridas)
• Você já esteve em um relacionamento amoroso/romântico?
• Conte-me sobre as pessoas que você namorou.
• Algum de seus relacionamentos já teve relações sexuais?
• Suas relações sexuais são agradáveis?
• O que significa o termo “sexo seguro” para você?
• Você tem interesse por meninos? Meninas? Ambos?
• Você já foi forçado ou pressionado a fazer algo sexual que você não queria fazer?
• Você já foi tocado sexualmente de uma maneira que você não queria?
• Você já foi sexualmente abusado?
• Quantos parceiros sexuais você já teve?
• Você já esteve grávida ou preocupada com a possibilidade de estar grávida? (meninas)
• Alguma vez você já engravidou alguma menina, ou ficou preocupado que isso pudesse ter acontecido? (meninos)
• O que você está usando para evitar uma gravidez indesejada? Você está satisfeito com seu método?
• Você usa preservativos toda vez que você tem relações sexuais?
• Alguma coisa interfere no uso de preservativo?
• Você já teve alguma doença sexualmente transmissível ou ficou preocupado com a possibilidade de ter uma IST (infecção sexualmente transmissível)?
– As perguntas em verde são consideradas essenciais. Há apenas algumas em cada categoria, e realmente precisam ser exploradas com cada paciente. – As perguntas em azul são as seguintes em importância e devem ser feitas à maioria dos adolescentes, se o tempo permitir. – As perguntas em vermelho devem ser feitas quando o tempo permitir ou a situação exigir.

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Suicide and depression – Suicídio e depressão

Relatório do US Surgeon General documentou prevalência de depressão extraordinariamente alta nos Estados Unidos, e destacou o fato de que a depressão geralmente aparece pela primeira vez durante a adolescência.

Toda entrevista psicossocial deve incluir rastreio de sintomas de depressão. Os adolescentes frequentemente manifestam depressão de maneira atípica.

“Tédio” é uma apresentação frequente, e deve-se suspeitar de depressão em qualquer adolescente que descreva ser “entediado o tempo todo”. Irritabilidade, ansiedade, “mau humor” e isolamento social também são apresentações comuns.

Uma entrevista difícil, com um adolescente não cooperativo ou irritado, deve sempre levantar a possibilidade de depressão. Tristeza, choro ou sinais vegetativos de depressão (como distúrbios do sono e do apetite) não ocorrem tão frequentemente em adolescentes quanto em adultos.

O que procurar no rastreio de depressão?

Muitos dos itens de rastreio de depressão podem já ter sido abordados na história psicossocial: problemas familiares, mudanças no desempenho escolar, mudanças nos padrões de amizade, comportamento sexual de risco e abuso de drogas ou álcool. Outros fatores a serem investigados incluem história de problemas de saúde mental ou suicídio em familiares ou amigos íntimos.

– Distúrbios do sono: geralmente dificuldade para iniciar o sono, mas também despertar precoce ou frequente, aumento do sono ou fadiga. Adolescentes ansiosos ou deprimidos costumam levar mais de trinta minutos para adormecer e, muitas vezes, mais de uma hora. Embora muitos adolescentes tenham problemas ocasionais de sono, a dificuldade por mais de uma ou duas vezes por mês pode ser significativa. À medida que atingem a idade adulta, o padrão de transtorno do sono adulto torna-se mais proeminente. Alguns adolescentes aumentam consideravelmente a quantidade total de sono quando deprimidos.
– Mudança do apetite ou padrão alimentar.
– Sentimentos de “tédio”.
– História familiar de depressão, tentativas de suicídio ou outros problemas de saúde mental.
– Idéia ou plano suicida grave.
– Explosões emocionais e comportamento altamente impulsivo.
– Isolamento social.
– Sentimentos de desesperança.
– História pregressa de depressão, tentativas de suicídio ou tratamento psicológico: tentativas de suicídio anteriores são um forte fator de risco para futuras tentativas e suicídios completos. Lembre-se, a maioria dos adolescentes, se forem honestos, admitem ter pensado em suicídio em um momento ou outro.
– Aumento recente do uso de drogas ou álcool, comportamento de risco ou mudança recente no desempenho escolar.
– “Acidentes” recorrentes.
– Aumento de sintomas somáticos, como dor de cabeça ou dor abdominal, tórácica ou nas costas.
– Embotamento afetivo, evitação do contato visual durante a entrevista: alguns adolescentes também exibem a linguagem corporal da depressão: embotamento afetivo, contato visual reduzido e interação limitada. Eles podem se comunicar apenas em sussurros ou murmúrios, e conversar “em câmera lenta”.
– Preocupação com a morte (roupas, música, mídia, arte).

A grande questão é: quão grave é a ideação suicida ou o planejamento?

Quando a depressão parece provável, pergunte de forma direta e clara sobre automutilação e ideação suicida. Perguntar sobre o comportamento suicida não o precipita ou desencadeia, e os médicos não devem ser relutantes em questionar os pacientes de forma direta, como por exemplo: “Você me disse que tem se sentido mal ultimamente. Você se sentiu mal a ponto de pensar seriamente em se machucar?”.

Os adolescentes tentam o suicídio com mais frequência do que percebemos, então os médicos não devem se surpreender se um adolescente pensou em suicídio, ou mesmo tentou. Qualquer ideação suicida deve levar a uma avaliação mais cuidadosa do risco de suicídio, e provavelmente exigirá um encaminhamento (às vezes urgente) para um profissional de saúde mental.

Alguns adolescentes não contemplam o suicídio, mas se machucam. A automutilação, principalmente por corte (cutting), tornou-se cada vez mais comum (geralmente entre meninas e em uma idade relativamente nova). Os jovens descrevem-na como um comportamento estabilizador de humor, usado para regular a ansiedade incontrolável. Em outras palavras, o cutting ajuda alguns adolescentes que sentem “estar perdendo o controle” a se acalmarem.

Os adolescentes que praticam cutting claramente não são suicidas. No entanto, a psicopatologia que leva a este comportamento também aumenta o risco de suicídio.

Suicide and depression – Suicídio e depressão (perguntas sugeridas)
• Você tem se sentido triste ou “pra baixo” mais do que o habitual? Você tem chorado mais do que o habitual?
• Você tem se sentido “entediado” o tempo todo?
• Você está tendo problemas para dormir?
• Você já pensou em se machucar ou machucar outra pessoa?
• Você tem perdido o interesse em coisas que você gostava de fazer?
• Você tem se distanciado dos amigos?
• Você tem optado por ficar sozinho a maior parte do tempo?
• Você já tentou se matar?
• Você já teve que se machucar (se cortar, por exemplo) para se acalmar ou se sentir melhor?
• Você já fez uso de álcool ou drogas para relaxar, se acalmar ou se sentir melhor?
– As perguntas em verde são consideradas essenciais. Há apenas algumas em cada categoria, e realmente precisam ser exploradas com cada paciente. – As perguntas em azul são as seguintes em importância e devem ser feitas à maioria dos adolescentes, se o tempo permitir. – As perguntas em vermelho devem ser feitas quando o tempo permitir ou a situação exigir.

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Safety – Segurança

Safety – Segurança (perguntas sugeridas)
• Você já se feriu gravemente? (Como?) E alguém que você conhece?
• Você sempre usa cinto de segurança no carro?
• Você já andou com um motorista que estava bêbado? Quando? Com que frequência isto acontece?
• Você usa equipamentos de segurança para atividades físicas/esportivas (por exemplo, capacetes para ciclismo ou skate)?
• Existe alguma violência em sua casa? A violência se torna física?
• Há muita violência na sua escola? No seu bairro? Entre seus amigos?
• Você já foi abusado fisicamente ou sexualmente? (se não questionado anteriormente)
• Você já esteve envolvido em algum acidente de carro ou moto? (O que aconteceu?)
• Você já foi intimidado ou sofreu bullying? Isto ainda acontece?
• Você já brigou na escola ou em seu bairro? Você tem brigado ultimamente?
• Você já sentiu que precisava carregar algum tipo de arma para se proteger? Você ainda se sente assim?
– As perguntas em verde são consideradas essenciais. Há apenas algumas em cada categoria, e realmente precisam ser exploradas com cada paciente. – As perguntas em azul são as seguintes em importância e devem ser feitas à maioria dos adolescentes, se o tempo permitir. – As perguntas em vermelho devem ser feitas quando o tempo permitir ou a situação exigir.

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Referências Bibliográficas

• GOLDENRING, John M.; ROSEN, David S. Getting into adolescent heads: an essential update. Contemp Pediatr. v.21, p. 64-92, 2004.

• Dr. Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)
– Psiquiatria na Infância e Adolescência