Modelo de consulta de Hebiatria (para AGHU – MV)

→ ao copiar o modelo para o sistema, apagar os campos em vermelho – são apenas orientações acadêmicas

### AMBULATÓRIO de HEBIATRIA – MEDICINA DO ADOLESCENTE ###

– data deste atendimento:    /   /      
– data do último atendimento:    /   /      
– data de nascimento:    /   /      
– idade:      anos e      meses
– acompanhante:

===== ETAPA 1 (adolescente + acompanhante) ====

→ explicar a todos o formato da consulta em tempos e o provável tempo prolongado da mesma; havendo qualquer objeção, comunicar o preceptor

# QPD/HPMA:

– Data e Dados principais da última consulta:
–    /   /      :

– Últimos exames:
–    /   /      : todos dentro da normalidade, exceto:

– Acompanhamentos:
– Oftalmologia:

– Antecedentes pessoais:
– Antecedentes familiares:
– Hábitos e Condições de Vida:
– Situação vacinal:
– Medicamentos em uso:

===== ETAPA 2 (adolescente a sós) ====

→ explicar ao adolescente sigilo RELATIVO e confidencialidade deste tempo; havendo qualquer objeção, comunicar o preceptor

# QPD/HPMA:

– Interrogatório complementar:

# Entrevista psicossocial:
– H:
– E:
– E:
– A:
– D:
– S:
– S:
– S:

# EX. FÍSICO:

→ durante o exame físico, ao menos dois membros da equipe na sala (preferível), ou um membro da equipe + acompanhante

   /   /      
P (kg):
E (cm):
(Z: >> )
VC (cm/ano):
IMC (kg/m²):
(Z: >> )
PA (mmHg):
(p < 90)
BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico
BRNF a 2T, não ausculto sopro cardíaco, normocárdico
MV preservado bilateralmente, SRA, eupneico
abdome inocente, SVM
boa perfusão periférica, pulsos cheios, sem edemas
genitais: Tanner M1P1 OU Tanner G1P1, testículos tópicos e simétricos, sem fimose, sem varicocele – explicar ao adolescente a importância do estadiamento de Tanner e sua correlação com análise do desenvolvimento e crescimento puberal – realizar em toda consulta inicial e em todas as consultas durante a progressão da puberdade (não é necessário se a última consulta tem menos de três meses e o adolescente está sem queixas no momento, OU se o adolescente é mais velho, está sem queixas no momento e já foi constatado na consulta anterior que o desenvolvimento puberal está completo)

===== ETAPA 3 (acompanhante a sós – considerar vantagens x desvantagens da realização deste tempo) ====

→ havendo necessidade, comunicar o preceptor

– não realizado

→ durante discussão do caso, caso o acompanhante esteja presente na sala, NÃO DISCUTIR QUESTÕES DA ETAPA 2 na presença do mesmo – se necessário, discutir em equipe antes, ou apenas com o adolescente

# DIAGNÓSTICOS:
– cronológico: adolescência inicial
– crescimento: eutrófico
– situação vacinal: desconhecida
– alimentação: adequada

– erro de hábito (excesso de telas)
– sedentarismo

# CONDUTAS (discutido com Dr. Marcelo Meirelles, que orienta):
– orientações gerais quanto a hábitos, alimentação, sono, prática de atividades físicas
– exames de rotina do adolescente (hemograma, ferritina, perfil lipídico, glicemia de jejum, TSH, 25-OH-vit. D) (se sobrepeso ou obesidade, solicitar também: uréia, creatinina, ALT, AST, insulina de jejum, T4 livre, US abdome total)
– encaminhamento à oftalmologia (rotina do adolescente)
– retorno com exames