Prevenção da Gravidez na Adolescência

Primária

A prevenção primária têm como alvo a população adolescente como um todo. O objetivo é modificar atitudes culturais que favorecem a atividade sexual precoce como meio de alcançar proximidade emocional, e gravidez precoce como um meio de individualizar e alcançar o status de adulto.

Esses programas se enquadram em três categorias:

• Abstinência isolada: baseia-se na premissa de que qualquer atividade sexual fora do casamento é moralmente repreensível. Discussões sobre anticoncepcionais são proibidas, com o argumento de que são desnecessários e passam uma mensagem ambígua aos adolescentes sobre a aceitabilidade da relação sexual antes do casamento. Eles podem até atrasar o início da atividade sexual, mas não impedem que as adolescentes engravidem ou contraiam ISTs. Pelo contrário, abordar a abstinência juntamente com a anticoncepção aumenta o uso de ambos sem promover a atividade sexual não conjugal.

• Educação sexual abrangente: baseia-se na premissa de que a atividade sexual faz parte do desenvolvimento normal. Assim, os jovens aprendem que abstinência, dupla proteção, anticoncepcionais e outros fazem parte de um continuum de proteção contra gravidez e ISTs em todos os seus relacionamentos interpessoais.

• Programas de desenvolvimento juvenil: baseiam-se na premissa de que as consequências indesejadas do comportamento sexual de risco na adolescência podem ser evitadas abordando-se antecedentes compartilhados, “não sexuais”. Esses programas pretendem preparar crianças socialmente desfavorecidas para assumir papéis produtivos de adultos, emulando modelos bem-sucedidos (mas não há evidências de que a promoção do vínculo a instituições convencionais, como família, escola e igreja, ou engajamento em serviços comunitários voluntários evitam a gravidez precoce mais do que desencorajar atividades sexuais desprotegidas).

Pelo fato de a maioria dos adolescentes passar mais tempo na escola do que em consultórios médicos, as escolas são os locais ideais para intervenções de prevenção primária. No entanto, mesmo quando os programas de educação sexual são fundamentados em teorias do comportamento humano e ligados a escolas, clínicas ou programas de desenvolvimento juvenil, eles podem não evitar a gravidez na adolescência. Em comunidades onde a gravidez precoce e a maternidade solteira são normativas, até mesmo adolescentes voltados para a família, que vão à escola e à igreja, crescem acreditando que estes são modelos aceitáveis e compatíveis com estilos de vida que eles imaginam para si próprios.

Pensando assim, é mais importante garantir que eles entendam que a prevenção da gravidez não é o objetivo final, mas um meio de obter o que mais desejam para si na vida.

Quando confrontarem uma adolescente sexualmente ativa e não usuária de anticoncepcionais paciente, os provedores de cuidados de saúde não devem presumir que a prevenção da gravidez é desejada. As perguntas na tabela abaixo podem ajudar a identificar aspectos específicos das vidas de seus pacientes adolescentes que tornam a gravidez um evento aceitável em sua vida.

Expectativas específicas sobre os efeitos da gravidez na adolescência
Planos futuros	– Ter um bebê agora atrapalharia seus planos futuros, tornaria difícil para você fazer o que você quer fazer da sua vida ou seria um fardo para você?
Auto-estima	– Você ficaria desapontado consigo mesma, pensaria mal de si mesma, ou se gostaria menos se você tivesse um bebê agora?
Relação com o namorado	– Ter um bebê agora causaria problemas entre você e seu namorado, ou poderia separar vocês dois?
Autonomia	– Ter um bebê agora forçaria você a ter que sair de casa e providenciar seu próprio lugar para morar antes de estar pronta para isso? Ou dificultaria sua saída de casa, mesmo estando pronta para viver independentemente?
Relações com os amigos	– Ter um bebê agora tornaria mais difícil para você se “encaixar” e fazer coisas com seus amigos?
Relações com a família	– Ter um bebê agora seria um fardo para sua família e os deixaria chateados com você?
* Os adolescentes que não dão uma resposta “sim” às perguntas acima estão em um risco aumentado de gravidez, porque eles não têm razão para evitá-la.

Os numerosos fatores que minam a vigilância contraceptiva devem ser revisados sistematicamente com os pacientes e usados para formular um diagnóstico diferencial para sua sexualidade de risco, conforme a tabela abaixo.

Considerações sobre o uso inconsistente de anticoncepcionais
Motivo para não usar	Estratégia de aconselhamento
→ Não estou pronta para tentar prevenir a gravidez: – buscando conscientemente a gravidez; – não busca conscientemente a gravidez, mas não se importa se tiver um bebê.	– Converse sobre as percepções equivocadas dos custos de uma gravidez precoce x encargos da prevenção.
→ Não acredita que ficará grávida se não usar anticoncepcionais: – acredita que é estéril; – acredita que seu parceiro é estéril; – acredita que os métodos naturais de planejamento familiar são adequados.	– Explique o equívoco desenvolvido na observação do fato de uma mulher não engravidar após vários episódios de relação sexual desprotegida.
→ Não acredita que os anticoncepcionais sejam seguros ou sente que os benefícios de usá-los não superam os riscos: – já teve efeitos colaterais ou experiências negativas; – já ouviu falar sobre efeitos colaterais ou experiências negativas.	– Explique sobre os equívocos que se desenvolvem quando as informações sobre os anticoncepcionais são obtidas de amigos, parentes e da mídia.
→ Não prevê que terá relações sexuais e/ou não deseja ou é psicologicamente incapaz de priorizar a prevenção da gravidez: – tabus culturais e proibições morais contra o sexo antes do casamento impedem a tomada de decisão consciente sobre o comportamento reprodutivo; – a prevenção não é uma prioridade porque a gravidez na adolescência não é percebida como uma obstáculo importante para alcançar a autossuficiência econômica ou um estilo de vida desejável.	– Converse sobre atitudes passivas e fatalistas a respeito do planejamento da gravidez e percepções equivocadas sobre a importância de adiar a gravidez para além de adolescência.
→ Incapaz de superar as barreiras logísticas: – problemas de infraestrutura: tempo, transporte e finanças; – outras questões: constrangimento em obter e negociar o uso de anticoncepcionais.	– Converse especificamente sobre cada uma das possíveis barreiras.

Secundária

A prevenção secundária começa na concepção. O objetivo é prevenir a morbidade física e psicossocial entre pais adolescentes e seus filhos, oferecendo cuidados pré-natais e pós-parto abrangentes e precoces.

Poucos profissionais de saúde pediátrica prestam cuidados obstétricos. No entanto, eles têm um papel importante no diagnóstico, aconselhamento, acompanhamento e subsequente cuidado de mães adolescentes e seus filhos.

Diagnóstico

• Testes de gravidez: sangramento vaginal no primeiro trimestre ocorre em mais de um terço dos casos, e as mulheres jovens que desejam ocultar a gravidez podem inicialmente até negar a atividade sexual. Portanto, quando há suspeita de gravidez, é importante entrevistar a adolescente em particular, reafirmar a confidencialidade, ser direto e realizar teste de gravidez de sangue ou urina (hCG).

O trofoblasto começa a produzir hCG na implantação. A gravidez pode ser diagnosticada de forma confiável com uma concentração de hCG de 10 mUI/mL no sangue e 30-50 mUI/mL na urina. Isso geralmente ocorre 2-3 dias após a implantação ou 5-6 dias após a ovulação. No entanto, como o intervalo entre a ovulação e a implantação varia de 6 a 12 dias, 10% das concepções são indetectáveis no primeiro dia da menstruação perdida.

O teste sérico é quantitativo e mais sensível e confiável do que a urina. No entanto, quando realizados em consultório médico ou laboratório clínico, resultados de testes de gravidez com urina falso-positivos são raros.

Isso não pode ser dito dos kits de teste de gravidez caseiros. Eles não são confiáveis e, como apenas uma minoria das adolescentes busca por anticoncepcionais depois de obter um resultado negativo em casa, estas correm um risco de concepção acima da média. Assim, seu uso não deve apenas ser desencorajado, mas considerado um sinal de alerta.

• Gravidez ectópica: a gravidez ectópica continua sendo a principal causa de morte relacionada à gravidez no primeiro trimestre e é responsável por aproximadamente 12% de todas as mortes relacionadas à gravidez nos Estados Unidos.

Um teste de gravidez positivo na ausência de aumento uterino deve levantar suspeita de aborto ou gravidez ectópica, especialmente em pacientes que relatam sangramento menstrual irregular ou anormal, dor abdominal ou pélvica unilateral e em pacientes cujos históricos médicos revelam condições que impedem a migração do óvulo fertilizado no útero, como tabagismo, doença inflamatória pélvica ou uso de um dispositivo intrauterino (DIU) ou anticoncepcional só de progesterona.

Se diagnosticados precocemente, os pacientes podem ser tratados com medicamentos ou com cirurgia minimamente invasiva, mas os pacientes hemodinamicamente instáveis precisam de laparotomia.

Um teste de gravidez positivo na presença de aumento uterino excessivo deve levantar a suspeita de gestação múltipla ou gravidez molar, especialmente em pacientes que desenvolveram hiperêmese ou pré-eclâmpsia durante o primeiro trimestre. A transformação neoplásica ocorre em até um terço dos casos. Embora o encaminhamento obstétrico seja uma necessidade, o profissional de saúde pediátrico deve permanecer envolvido, pois as adolescentes que passam por uma perda de gravidez geralmente ficam deprimidas e muitas engravidam novamente durante a adolescência.

Aconselhamento

A adolescente deve ser informada sobre sua gravidez em particular e as opções de tratamento possíveis, sem julgamentos, no contexto de sua carreira futura e planos familiares.

Os profissionais de saúde que apoiam fortemente ou se opõem a uma determinada opção devem encaminhar suas pacientes grávidas a um provedor neutro que possa apresentar os riscos e benefícios de obter um aborto terapêutico, abandonar o bebê após o nascimento ou manter e criar o bebê.

Embora a confidencialidade deva ser mantida, é prudente encorajar adolescentes mais jovens a compartilhar o processo de tomada de decisão com um dos pais ou adulto de confiança. No entanto, isso não significa que o envolvimento de um adulto deva ser um pré-requisito para o atendimento. O profissional de saúde deve conhecer as leis locais em relação ao atendimento confidencial da adolescente grávida.

• Aborto: os profissionais de saúde que trabalham com adolescentes sexualmente ativos devem se familiarizar com as leis que regem o direito ao aborto terapêutico, pois variam de país para país. Embora o aborto terapêutico seja muito mais seguro do que a gravidez, o risco de morte aumenta exponencialmente após a 8ª semana de gestação. Portanto, a demora na obtenção do procedimento é a principal causa de mortalidade relacionada ao aborto nos Estados Unidos. Vários procedimentos de aborto estão disponíveis.
– aborto no primeiro trimestre: é um procedimento ambulatorial de baixo risco. A maioria das mulheres passa por dilatação e curetagem por sucção ou aborto medicamentoso. Os adolescentes se dão bem com os dois e geralmente sofrem menos complicações do que os adultos.
– após a 12ª semana de gestação: o aborto requer dilatação e extração ou indução com prostaglandina.
– após a 16ª semana de gestação: a hospitalização geralmente é necessária.

Com as técnicas modernas, não há risco geral de incompetência cervical ou aborto subsequente. Vários procedimentos podem aumentar o risco. No entanto, o aborto terapêutico contribui menos para a incompetência cervical do que o parto prematuro ou o tratamento cirúrgico de alterações de Papanicolau.

O não reconhecimento da gravidez, a dificuldade de acesso aos serviços, o pouco treinamento médico, a pouca aceitação social, e as leis que exigem períodos de espera fixos e notificação dos pais aumentam significativamente a necessidade de procedimentos no segundo trimestre, especialmente em menores.

Há relatos não comprovados de problemas psicológicos e reações de suicídio de aniversário após abortos terapêuticos, particularmente entre adolescentes que são coagidos ou persuadidos a abortar contra sua vontade. No entanto, adolescentes que recebem aconselhamento pré e pós-aborto adequado tem menos complicações – a maioria passa a usar anticoncepcionais, evita gravidezes adicionais e conclui seus estudos.

• Manutenção da gravidez: as adolescentes que decidem continuar a gravidez devem ser encaminhadas para pré-natal. Elas têm algumas opções, que devem ser apresentadas:
– institucionalizar a criança.
– colocá-la para adoção: menos de 5% das mães adolescentes colocam voluntariamente seus filhos em famílias adotivas. Portanto, é difícil determinar a ramificação em longo prazo dessa opção de manejo. No entanto, para os jovens que são moralmente contrários ou incapazes de obter um aborto terapêutico, mas têm planos para o futuro que não incluem a maternidade adolescente, a adoção pode ser a solução ideal para um dilema que de outra forma seria devastador.
– cuidar da criança após o nascimento: as adolescentes que optam por manter a gravidez devem ser encaminhadas para o pré-natal. É preferível o encaminhamento para um programa abrangente de maternidade voltado para adolescentes, projetado para atender às suas necessidades nutricionais, psicossociais e educacionais únicas.

Um programa abrangente de maternidade orientado para adolescentes e projetado para atender às suas características nutricionais, psicossociais, e necessidades educacionais é preferível. Como adolescentes que concebem quando têm menos de 16 anos de idade são mais propensos a sofrer estresse psicológico e a iniciar a gravidez com baixos estoques de gordura corporal, eles normalmente se beneficiam mais desses programas do que adolescentes mais velhos.

O atendimento geralmente é prestado por uma equipe multidisciplinar composta por médicos com experiência em subespecialidades em hebiatria e obstetrícia para adolescentes, enfermeiras obstétricas, assistentes sociais, nutricionistas e profissionais capazes de fazer visitas domiciliares.

Para promover a interação equipe-paciente e facilitar a implementação de planos de cuidados individuais, as consultas clínicas são agendadas em intervalos mais frequentes do que em ambientes obstétricos voltados para adultos, e avaliações de risco são conduzidas periodicamente para garantir que o atendimento atenda às necessidades individuais.

Assistentes sociais e nutricionistas tornam mais fácil para os profissionais de saúde lidar com o estresse materno e a desnutrição. Perguntas frequentes sobre sintomas vaginais, dor abdominal, novos parceiros sexuais, parceiros sexuais únicos ou múltiplos e testes de rotina durante a gestação facilitam o diagnóstico precoce de infecções do trato geniturinário.

A primeira consulta com uma adolescente que opta por continuar sua gravidez oferece uma oportunidade de iniciar vitaminas pré-natais, incluindo ácido fólico, discutir comportamentos de saúde, nutrição e riscos de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e promover a amamentação.

As futuras decisões parentais dos adolescentes, como, por exemplo, escolha da alimentação infantil, podem ser tomadas de forma eficaz durante o período pré-natal. Programas multidisciplinares que utilizam sessões em grupo e atividades educacionais voltadas para adolescentes aumentam a conformidade com o cuidado pré-natal e a adoção de comportamentos saudáveis. Tais programas são eficazes na redução das taxas de partos prematuros, bebês com baixo peso ao nascer e cesarianas, e no aumento das taxas de amamentação.

Seguimento

Independentemente da opção de tratamento selecionada, adolescentes grávidas correm maior risco de nova gravidez e aquisição de ISTs do que as pares nulíparas. Portanto, um check-up 6-8 semanas após o parto e aconselhamento sobre dupla proteção e seleção de parceiro seguro são uma necessidade. No entanto, os cuidados primários de saúde contínuos devem ser fornecidos por um profissional de saúde que possa tratar de questões ginecológicas futuras e problemas médicos e mentais comuns de adolescentes.

O pediatra geralmente é o profissional de saúde que atende a mãe adolescente após o parto com maior frequência. Estudos indicam que mães adolescentes atendidas juntamente com seus bebês recebem cuidados mais regulares, são mais aderentes às prescrições de anticoncepcionais e postergam a segunda gravidez por períodos mais longos. Mesmo que elas não passem por atendimento, os pediatras devem, a cada consulta do bebê, checar os planos da jovem mãe para amamentar, uso de anticoncepcionais, frequência escolar e de trabalho, carreira futura e planos familiares, exposição à violência e ISTs, autoestima, nível de estresse, sintomas de depressão e presença de rede de apoio.

Estima-se que, durante os primeiros seis meses pós-parto, até 50% das mães adolescentes experimentam sintomas depressivos que são graves o suficiente para interferir em suas vidas diárias, e 20% são abusadas ou agredidas fisicamente. No entanto, a maioria dos casos não é diagnosticada ou tratada. As preocupações com a auto eficácia materna e o estresse relacionado às demandas da vida doméstica e da criação dos filhos são os precipitantes mais comuns.

Fatores como suporte social inadequado, nascimento de um bebê anormal, prematuro ou com baixo peso ao nascer, intervalo curto entre gestações e déficits educacionais que impedem um emprego remunerado e geram dependência de longo prazo tendem a exacerbar a situação e contribuir para a alta taxa de separação entre casais adolescentes. Considerando que casos leves podem ser responsivos ao apoio social, as famílias jovens com problemas devem ser encaminhadas para programas que abrangem pais de adolescentes.

Reincidência de gravidez na adolescência

Entre os numerosos fatores que ameaçam o sucesso das mães adolescentes e de seus filhos, o nascimento de um segundo filho nos primeiros dois anos pós-parto é importantíssimo. Há relatos de várias complicações, que vão desde o aumento da probabilidade de prematuridade até uma diminuição da probabilidade de conclusão do ensino médio e autossuficiência econômica.

A maioria das novas mães adolescentes têm aspirações para seu futuro que são incompatíveis com uma segunda gravidez muito próxima, e desejam evitar a concepção, começando a usar anticoncepcionais após o parto. No entanto, essa vigilância contraceptiva intensificada tende a diminuir rapidamente nos ambientes da vida diária que favoreceram a primeira gravidez. Como resultado, a taxa de reincidência de gravidez é em média de 5% em 6 meses após o parto, aumentando exponencialmente para 20-25% cem 12 meses após o parto, e para 30-35% em 24 meses após o parto.

Mesmo entre mães adolescentes inseridas em programas abrangentes e multidisciplinares que fornecem acesso a anticoncepcionais e promovem seu uso, o risco de reincidência é tão alto durante os primeiros 6 meses pós-parto quanto o de uma primeira gravidez na população adolescente como um todo.

Como a maioria das gestações reincidentes ocorrem durante os 5 anos após a primeira, os anticoncepcionais de ação prolongada são uma solução atraente de curto prazo. Esses agentes fornecem uma janela de oportunidade única durante a qual as adolescentes podem ser ajudadas a desenvolver motivos pessoais para não engravidarem.

Convencer as mães adolescentes de que ter vários filhos próximos não resolverá a infinidade de problemas que a discriminação e a privação social criam em suas vidas é uma tarefa difícil que pode ser realizada dentro do contexto de relacionamentos fortes e duradouros estabelecidos com a equipe de saúde. Para ser o mais eficaz possível, o aconselhamento deve ser iniciado durante a primeira gravidez e fazer parte de todas as consultas pré e pós-natal. As adolescentes não devem deixar a unidade pós-parto sem suprimentos anticoncepcionais, pois a maioria retoma a atividade sexual logo após o parto.

Programas de atendimento médico aos pais e mães adolescentes e seus filhos foram desenvolvidos para atender a essa necessidade e dar aos adolescentes o incentivo de que precisam para perseguir objetivos que os façam querer usar os anticoncepcionais que recebem para adiar a gravidez para além da adolescência.

Terciária

As intervenções de prevenção terciária têm como alvo os irmãos e filhos de mães adolescentes. O objetivo é prevenir a transmissão da gravidez precoce e morbidades associadas para a próxima geração, ajudando as famílias que vivenciaram uma gravidez na adolescência a evitar outras.

Como essas famílias geralmente compartilham várias características que fomentam atitudes negativas sobre a contracepção e sentimentos positivos sobre ter bebês, as irmãs e filhas de mães adolescentes mais jovens, de 12 a 14 anos, têm 2 a 3 vezes mais probabilidade de conceber que seus pares durante a adolescência. Eles são uma população-alvo particularmente atraente porque eventos cruciais, como uma gravidez não planejada na adolescência, tendem a deixar as famílias abertas a mudanças.

Além disso, os anos do ensino médio são decisivos na formação do comportamento sexual e anticoncepcional ao longo da vida. Poucas irmãs mais novas e filhas de mães adolescentes desejam ou planejam se tornar pais adolescentes. No entanto, a maioria não tem os modelos de comportamento e as experiências da vida diária que fomentam uma resolução inata de não engravidar.

Os programas de intervenção terciária fornecem os estímulos adicionais necessários. O envolvimento da família é fundamental para que os adolescentes recebam as mesmas mensagens do programa e em casa. Além disso, o estabelecimento de canais de comunicação que tornem mais fácil para os adolescentes compartilharem suas experiências diárias com seus pais minimiza a necessidade de monitoramento direto que esses pais consideram tão difícil de implementar.

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Referências Bibliográficas

• World Health Organization. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/adolescent-pregnancy. 2020.
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. Gravidez e Contracepção na Adolescência. 2017.
• American Academy of Pediatrics. Textbook of Adolescent Health Care. Adolescent Pregnancy. 2011.

• Dr. Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)
– Psiquiatria na Infância e Adolescência