A bromidrose, também conhecida como osmidrose ou odor corporal, é um fenômeno comum em adolescentes e adultos. É uma condição crônica na qual o odor excessivo, geralmente desagradável, emana da pele.
A bromidrose é determinada em grande parte pela secreção de glândulas apócrinas e pode prejudicar substancialmente a qualidade de vida de uma pessoa.
Em casos raros, pode tornar-se patológica (quando particularmente intensa ou quando interfere significativamente com a vida dos indivíduos afetados).
Fisiopatologia
Tipos de glândulas e suas funções
As glândulas secretoras humanas são divididas principalmente em dois tipos: apócrinas e écrinas.
As glândulas écrinas estão distribuídas por toda a superfície da pele, onde estão envolvidas na termorregulação por meio da produção de suor.
As glândulas apócrinas têm uma distribuição limitada às axilas, genitais e seios, embora elementos apócrinos também sejam encontrados nas áreas periorbitária e periauricular. As glândulas apócrinas não têm papel termorregulador, mas são responsáveis por odores feromonais característicos. Elas secretam uma pequena quantidade de fluido oleoso, que é inodoro ao atingir a superfície da pele. O odor característico é devido à decomposição bacteriana do fluido oleoso.
Achados histológicos sugerem que as glândulas écrinas são dominantes na derme. As glândulas apócrinas estão localizadas na parte inferior da derme reticular e no tecido subcutâneo. Elas são muito maiores do que as glândulas écrinas.
Estudos têm demonstrado que, em comparação com controles, indivíduos com bromidrose exibem glândulas apócrinas mais numerosas e maiores.
Há evidências de existir, na axila humana, um terceiro tipo de glândula sudorípara: a glândula apoécrina. Este tipo de glândula mostra uma dilatação de seu túbulo secretor, mas tem um duto longo e delgado que não se abre em um folículo piloso. A microscopia eletrônica de seu segmento dilatado é muitas vezes indistinguível da glândula apócrina clássica.
Estas glândulas apoécrinas tornam-se aparentes entre 8-14 anos de idade. Desenvolvem-se a partir de glândulas sudoríparas écrinas, são funcionalmente e farmacologicamente diferentes das glândulas apócrinas e contribuem fortemente para a sudorese axilar global.
Controle das glândulas apócrinas
Evidências atuais sugerem que a glândula apócrina humana parece estar sob controle nervoso simpático, com os mecanismos periféricos regulados pelas catecolaminas. A presença de receptores purinérgicos dentro da glândula também indica o uso de uma via sudomotora secundária, com envolvimento de nucleotídeos nas glândulas secretoras.
Bromidrose apócrina
A bromidrose apócrina é a forma mais prevalente, e deve ser diferenciada da écrina, menos comum. Vários fatores contribuem para a sua patogênese.
A flora bacteriana axilar produz o odor axilar através da transformação de precursores não odoríferos em ácidos mais voláteis e odoríferos. A decomposição bacteriana da secreção apócrina produz amônia e ácidos graxos de cadeia curta, com seus odores fortes e característicos. Os mais abundantes destes ácidos são o ácido 3-metil-2-hexenóico, trazido para a superfície da pele ligado às proteínas ASOB1 e ASOB2, e o ácido 3-hidróxi-3-metil-hexanóico. Estes e outros ácidos odoríferos são liberados pela ação da aminoacilase N-alfa-acil-glutamina (N-AGA), a partir de espécies de Corynebacterium.
Bromidrose écrina
Em algumas situações, a secreção écrina, que normalmente é inodora, assume um aroma desagradável, causando a bromidrose écrina.
A queratina amolecida pelo suor écrino sofre degradação bacteriana, com produção de mau cheiro. A ingestão de alguns alimentos, como alho, cebola, curry, álcool, certas drogas (penicilina, brometos) e de certas toxinas podem estar envolvidas. Também pode resultar de causas metabólicas ou endógenas subjacentes.
O papel da secreção écrina excessiva, ou hiperidrose, na patogênese da bromidrose ainda não está claro. A hiperidrose pode promover a propagação do suor apócrino e contribuir ainda mais para a bromidrose, criando um ambiente úmido, propício para a multiplicação bacteriana. Por outro lado, a hiperidrose écrina poderia causar uma diminuição no odor, pois o suor écrino dilui o suor apócrino, que é mais odorífero.
Envolvimento genético: a maioria dos pacientes com bromidrose possui membros da família que também possuem queixas de odor corporal. Um padrão de herança autossômica dominante foi proposto em um estudo.
Epidemiologia
• Incidência: nos Estados Unidos a incidência de bromidrose não é clara. O diagnóstico geralmente é considerado raro, mas provavelmente não é relatado. O diagnóstico é mais comum em muitos países asiáticos, onde até o mínimo odor corporal está associado à angústia pessoal e pode ser diagnosticado como bromidrose, mais do que em outras regiões do mundo. Embora a incidência não seja relatada, o estigma social do odor corporal leva mais pacientes a buscar tratamento nesses países do que em outros países.
• Raça: acredita-se que a bromidrose apócrina seja mais comum em pacientes de grupos étnicos de pele escura do que em outros. Em pacientes asiáticos, a bromidrose apócrina pode estar associada a uma história familiar positiva. A bromidrose écrina ocorre em pessoas de todas as raças.
• Sexo: a bromidrose exibe uma predominância masculina, que pode ser reflexo de uma maior atividade das glândulas apócrinas em homens, quando em comparação com mulheres.
• Idade: a bromidrose axilar depende da função apócrina e, portanto, se manifesta exclusivamente após a puberdade. Ocorre raramente na população idosa. Em contraste, a bromidrose écrina é mais comum do que a bromidrose apócrina durante a infância, mas pode ocorrer em qualquer idade.
Etiologia
A secreção excessiva de glândulas apócrinas ou écrinas que se torna fétida por ação bacteriana é a causa predominante da bromidrose.
A higiene inadequada e as condições médicas ou dermatológicas associadas à hiperidrose ou ao crescimento bacteriano excessivo podem contribuir ainda mais para o seu desenvolvimento:
– obesidade;
– diabetes mellitus;
– intertrigo;
– tricomicose axilar;
– eritrasma;
– colonização por outras bactérias, incluindo Sphingomonas paucimobilis;
– livros médicos mais antigos relatam que certos cheiros desagradáveis eram característicos de doenças como gota, escorbuto ou febre tifóide, secundários à excreção de metabólitos no suor.
A ingestão de certos alimentos, drogas ou substâncias tóxicas pode causar bromidrose écrina. Esta também pode ser causada por distúrbios metabólicos, principalmente distúrbios no metabolismo de aminoácidos (fenilcetonúria, trimetilaminúria ou síndrome do odor de peixe), hiperidrose, acidemia isovalérica e hipermetioninemia.
A bromidrose foi observada, juntamente com a hiperidrose, como um potencial efeito adverso da depilação a laser. A reversão espontânea dessa hiperidrose foi observada em 20% dos pacientes.
Algumas pessoas podem apresentar fantosmia, que é a percepção de odores sem que haja estímulo (esquizofrenia, doenças neurológicas ou lesões cerebrais orgânicas, particularmente do lobo temporal). Na Síndrome da Referência Olfativa, a pessoa passa a acreditar que ela emite algum mau cheiro. Pacientes pediátricos podem ter corpo estranho nasal como causa de bromidrose generalizada.
Quadro clínico
Os pacientes apresentam odor corporal particularmente desagradável, que mais comumente se origina na região axilar. No entanto, a condição também pode ocorrer como bromidrose genital ou plantar. O odor é descrito como pungente, rançoso, mofado ou amargo.
É uma doença metabólica e funcional não associada a qualquer distúrbio anatômico. Portanto, os resultados do exame físico de pacientes com bromidrose axilar geralmente não são dignos de nota.
A pele parece normal, exceto quando está associada a condições de pele concomitantes, como a eritrasma, caso em que se observa uma erupção macular eritematosa com margem acentuada, ou tricomicose axilar, caso em que concreções são visíveis nos pêlos da área afetada.
Indivíduos com bromidrose écrina causada pela degradação bacteriana da queratina podem ter maceração e uma camada grossa de queratina úmida no exame. Esse achado é mais comum nas superfícies plantar e intertriginosa.
ATENÇÂO: Em pacientes pediátricos, sempre pesquisar corpo estranho nasal como causa de bromidrose generalizada.
Diagnóstico
Normalmente, a percepção olfativa do odor desagradável é a única ferramenta clínica necessária para o diagnóstico.
Exames complementares
• Cromatografia ou espectroscopia: podem ajudar a identificar produtos químicos que produzem odor. No entanto, a identificação específica de moléculas odoríferas é em grande parte de interesse acadêmico, com pouca importância diagnóstica ou terapêutica. Além disso, os resultados de cromatografia ou espectroscopia não ajudam a diferenciar o odor normal do odor causado pela bromidrose.
• Teste de iodo de amido: pode demonstrar áreas de transpiração excessiva, mas não caracterizará o mau cheiro associado.
• Lâmpada de Wood: no eritrasma, infecção bacteriana crônica causada pelo Corynebacterium minutissimum, a pele apresenta uma fluorescência coral-vermelha característica.
• Preparação de hidróxido de potássio: pode demonstrar a presença de hifas.
• Método de Gram
• Testes específicos de urina ou suor: podem ser úteis caso se suspeite que alguma desordem metabólica subjacente é causa do mau odor.
• Biópsia de pele: raramente é indicada. Entretanto, pode ser usada para avaliar as glândulas apócrinas caso as opções de tratamento cirúrgicas estejam sendo consideradas. Embora algumas pesquisas indiquem que nenhuma anormalidade histológica é observada, alguns estudos mostraram que o número e o tamanho das glândulas apócrinas estão aumentados nos pacientes com bromidrose. Este achado sugere o aumento da transpiração apócrina como uma possível causa dessa condição.
Tratamento
Várias modalidades terapêuticas estão disponíveis para tratar o odor corporal. Quando um método de tratamento é escolhido, é importante considerar as implicações culturais e o grau de comprometimento na qualidade de vida, bem como as expectativas e metas de tratamento do paciente.
a) Higiene e agentes antibacterianos tópicos
• Medidas conservadoras: visam reduzir a flora bacteriana e manter um ambiente seco. Os pacientes devem ser orientados a manter higiene adequada, com uso de sabonetes antibacterianos e antitranspirantes. Também devem estar cientes de que o odor pode surgir do suor seco na roupa:
– lavagem adequada das axilas;
– remoção rápida de roupas suadas;
– uso de desodorante tópico (que cobre o odor e diminui a contagem bacteriana);
– depilação dos pêlos axilares (evita o acúmulo de suor e bactérias).
Os métodos conservadores são ideais para casos leves. No entanto, eles não oferecem uma cura definitiva, e os resultados podem ser insatisfatórios se a redução de odor é de curta duração e incompleta.
• Antibióticos tópicos: clindamicina, eritromicina e sabonetes anti-sépticos podem ter algum benefício clínico, limitando o crescimento das bactérias que decompõem as secreções apócrinas, liberando ácidos graxos que têm cheiros peculiares. Os antibióticos tópicos só devem ser utilizados quando outros anti-sépticos são ineficazes, pois estão associados a um maior risco de resistência bacteriana.
• Tratamento de outras doenças de pele: como intertrigo, eritrasma e tricomicose axilar, é importante.
b) Cuidados com a alimentação
• Dieta: suspender a ingesta de certos alimentos, como curry, cebolas, alho e álcool, pode ser útil se esses fatores puderem ser isolados ou identificados como contributivos para a bromidrose.
c) Agentes secativos
• Antitranspirantes: as medidas para melhorar a secagem e limitar a maceração, como o uso de antitranspirantes, incluindo cloreto de alumínio, podem melhorar a bromidrose de origem apócrina ou écrina, particularmente se a hiperidrose é um fator contribuinte. Os antitranspirantes, ao contrário dos desodorantes, contêm sais de alumínio, que inibem a produção de suor.
• Iontoforese: interrompe a produção de suor, tendo um papel no tratamento da bromidrose écrina. Neste método, uma pequena corrente elétrica é passada através da pele enquanto a área afetada é colocada sob a água da torneira. Usado tipicamente apenas para pele das palmas das mãos ou plantas dos pés, este tratamento é intensivo e deve ser considerado apenas se o excesso de transpiração écrina contribui para o odor corporal do paciente. A melhora da hiperidrose não reduz a produção de suor apócrino.
• Anticolinérgicos sistêmicos: diminuem a transpiração, mas seu uso é limitado pelos efeitos adversos.
d) Lasers e toxina botulínica
Para os pacientes que desejam um tratamento mais duradouro, algumas opções não cirúrgicas foram desenvolvidas, embora os dados sejam limitados.
• Laser de Neodímio YAG: em um comprimento de onda de 1064 nm, foi efetivo na bromidrose axilar. Mais recentemente, em um comprimento de onda de 1444 nm, foi usado para coagulação subdérmica e destruição das glândulas apócrinas, levando a um controle efetivo da bromidrose. Mais de 75% dos pacientes relataram satisfação com o procedimento até seis meses depois da aplicação.
• Toxina botulínica: a ação inibitória da toxina botulínica A na diminuição da produção de suor se dá através da destruição de glândulas sudoríparas écrinas, e também foi aplicada para tratar a hiperidrose axilar, com sucesso. O efeito sobre a secreção das glândulas apócrinas axilares é desconhecido. No entanto, as injeções locais de toxina botulínica A reduziram o odor axilar em uma pequena amostra de indivíduos saudáveis, com um caso de melhora da bromidrose genital. É particularmente eficaz nos casos em que há forte correlação entre o mau cheiro e a transpiração.
e) Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico para a bromidrose axilar tem sido usado de forma limitada nos Estados Unidos. No entanto, várias técnicas cirúrgicas são utilizadas nos países asiáticos, onde o odor axilar causa mais sofrimento social e psicológico.
Claramente, a redução cirúrgica no número de glândulas apócrinas diminui a secreção apócrina. Como evidências histológicas sugerem que as glândulas sudoríparas apócrinas contribuem para a bromidrose, as técnicas cirúrgicas podem ser os métodos de tratamento mais satisfatórios.
O tratamento cirúrgico melhora o manejo a longo prazo, mas está associado a maior risco de morbidade, incluindo cicatrizes, complicações cirúrgicas e recorrência. Nos últimos anos, novas técnicas minimamente invasivas, com menor morbidade, foram desenvolvidas. Incluem procedimentos com incisões menores, que deixam o plexo vascular e a fáscia superficial intacta, podendo levar a resultados satisfatórios com menos efeitos adversos.
Podemos categorizar o tratamento cirúrgico nos seguintes três tipos clássicos:
• Remoção do tecido subcutâneo sem remoção da pele: a fáscia superficial axilar é removida juntamente com as glândulas apócrinas, com bons resultados. Em procedimentos minimamente invasivos, esta fáscia é deixada intacta. Uma técnica inovadora utilizou curetagem subcutânea combinada com cortes de gordura para criar uma superfície lisa na aba axilar da pele ao remover as glândulas apócrinas. Noventa e oito por cento dos indivíduos relataram resultados de bons a excelentes, e não ocorreram complicações significativas.
• Remoção do tecido subcutâneo e da pele em bloco: dependendo da profundidade da técnica, a regeneração da função da glândula após alguns anos pode acontecer. A remoção de tecido subcutâneo também foi combinada com laser de dióxido de carbono para vaporizar as glândulas apócrinas residuais.
• Lipoaspiração superficial com curetagem dérmica: é um procedimento ambulatorial que tem a vantagem de ser menos traumático do que a cirurgia aberta. Pequenas incisões são feitas na axila, por onde é inserido um dispositivo de sucção que remove o tecido subcutâneo. Este procedimento oferece uma incisão menor, taxas de complicações mais baixas e cuidados pós-operatórios mínimos. No entanto, a taxa de recorrência associada é maior do que a da cirurgia aberta, levando a uma diminuição da satisfação do paciente no seguimento a longo prazo. Um procedimento semelhante, assistido por ultrassom, liquefaz gordura e glândulas sudoríparas, com menores taxas de recorrência e com cicatrizes igualmente pequenas.
A simpatectomia torácica superior também foi realizada para a bromidrose axilar, e um estudo em Taiwan relatou uma taxa de satisfação de 70,6%. No entanto, esta modalidade terapêutica tem sido mais frequentemente utilizada para a hiperidrose axilar e palmar.
Fontes
• Site Medscape.
• Dr. Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)
– Psiquiatria na Infância e Adolescência