Fobia Específica

 

Fobia Específica

♦ Características Diagnósticas da Fobia Específica

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais: DSM-5-TR
F40.xxx	Fobia Específica
	A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (por exemplo, voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue). Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se.
	B. O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade.
	C. O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento.
	D. O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural.
	E. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
	F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
	G. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental, incluindo: • medo, ansiedade e esquiva de situações associadas a sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes (como na agorafobia); • objetos ou situações relacionados a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo); • evocação de eventos traumáticos (como no transtorno de estresse pós-traumático); • separação de casa ou de figuras de apego (como no transtorno de ansiedade de separação); • ou situações sociais (como no transtorno de ansiedade social).
Especificar se (código baseado no estímulo fóbico): • F40.218: Animal (por exemplo, aranhas, insetos, cães). • F40.228: Ambiente natural (por exemplo, alturas, tempestades, água). • F40.23x: Sangue-injeção-ferimentos (por exemplo, agulhas, procedimentos médicos invasivos). Nota para codificação: Escolher o código específico da CID-10-MC da seguinte forma: • F40.230 medo de sangue; • F40.231 medo de injeções e transfusões; • F40.232 medo de outros cuidados médicos; • F40.233 medo de ferimentos. • F40.248 Situacional (por exemplo, aviões, elevadores, locais fechados). • F40.298 Outro (por exemplo, situações que podem levar a asfixia ou vômitos; em crianças, por exemplo, sons altos ou personagens vestidos com trajes de fantasia). Nota para codificação: Quando está presente mais de um estímulo fóbico, codificar todos os códigos da CID-10-MC que se aplicam (por exemplo, para medo de cobras e de voar, F40.218 fobia específica, animal e F40.248 fobia específica, situacional).

As categorias das situações ou objetos temidos são apresentadas como especificadores. Muitos indivíduos temem objetos ou situações de mais de uma categoria, ou estímulo fóbico (é comum que os indivíduos tenham múltiplas fobias específicas). O indivíduo com fobia específica em geral teme três objetos ou situações, e aproximadamente 75% daqueles com fobia específica temem mais de uma situação ou objeto. Nesses casos, seria necessário dar os diagnósticos de fobia específica múltipla, cada uma com seu código diagnóstico refletindo o estímulo fóbico. Por exemplo, se um indivíduo teme tempestades e voar, então seriam dados dois diagnósticos: fobia específica, ambiente natural e fobia específica, situacional.

• O medo ou ansiedade está circunscrito à presença do estímulo fóbico (situação ou objeto particular).
• A resposta deve ser diferente dos medos normais transitórios que comumente ocorrem na população.
• O medo ou ansiedade deve ser intenso ou grave – ou seja, “acentuado” (Critério A).

O grau do medo experimentado pode variar:
• com a proximidade do objeto ou situação temida: pode ocorrer com a antecipação da presença ou na presença real do objeto ou situação;
• de ansiedade antecipatória até ataque de pânico com sintomas completos ou limitados, nas diferentes ocasiões de encontro com o objeto ou situação fóbica – devido a vários fatores contextuais, como a presença de outra pessoa, a duração da exposição, e a outros elementos ameaçadores, como turbulência em um voo para indivíduos que têm medo de voar.

• O medo ou ansiedade é evocado quase todas as vezes que o indivíduo entra em contato com o estímulo fóbico (Critério B): um indivíduo que fica ansioso apenas ocasionalmente ao ser confrontado com a situação ou objeto (por exemplo, fica ansioso apenas em um de cada cinco voos que faz) não seria diagnosticado com fobia específica.

• O medo e a ansiedade são com frequência expressos de formas diferentes entre crianças e adultos.
• O medo ou ansiedade ocorre tão logo o objeto ou situação fóbica é encontrado (ou seja, imediatamente, em vez de ser retardado).

• O indivíduo evita ativamente a situação, ou, se não consegue ou decide não evitá-la, a situação ou objeto evoca temor ou ansiedade intensos (Critério C).

Esquiva ativa: significa que o indivíduo intencionalmente se comporta de formas destinadas a prevenir ou minimizar o contato com objetos ou situações fóbicas (por exemplo, pega túneis em vez de pontes em sua ida diária para o trabalho devido ao medo de alturas; evita entrar em um quarto escuro pelo medo de aranhas; evita aceitar um trabalho em um local em que um estímulo fóbico é mais comum).

Os comportamentos de esquiva são com frequência óbvios (por exemplo, um indivíduo que tem medo de sangue recusando-se a ir ao médico), mas às vezes são menos óbvios (por exemplo, um indivíduo que tem medo de cobras recusando-se a olhar para figuras que se assemelham ao contorno ou à forma de cobras).

Muitas pessoas com fobias específicas sofreram durante muitos anos e alteraram suas circunstâncias de vida com o objetivo de evitar o objeto ou situação fóbica o máximo possível (por exemplo, uma pessoa diagnosticada com fobia específica, animal, que se muda a fim de residir em uma área desprovida do animal temido em particular). Consequentemente, elas não mais experimentam medo ou ansiedade em sua vida diária. Em tais circunstâncias, os comportamentos de esquiva ou a recusa persistente de se engajar em atividades que envolveriam exposição ao objeto ou situação fóbica (por exemplo, recusa repetida em aceitar ofertas para viagens a trabalho devido ao medo de voar) podem ser úteis para a confirmação do diagnóstico na ausência de ansiedade ou pânico explícito.

• O medo ou ansiedade do objeto ou situação é desproporcional em relação ao perigo real apresentado ou mais intenso do que é considerado necessário (Critério D).

Embora os indivíduos com fobia específica com frequência reconheçam que suas reações são desproporcionais, tendem a superestimar o perigo nas situações temidas, e assim o julgamento do caráter desproporcional é feito pelo clínico. O contexto sociocultural do indivíduo também deve ser levado em conta. Por exemplo, o medo do escuro pode ser razoável em um contexto de violência constante, e o medo de insetos pode ser mais desproporcional em contextos em que insetos são consumidos na dieta.

• O medo, a ansiedade ou a esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses (Critério E), o que ajuda a distinguir o transtorno de medos transitórios que são comuns na população, em particular entre crianças.

• A fobia específica deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo para que o transtorno seja diagnosticado (Critério F).

Os indivíduos com fobia específica geralmente experimentam aumento na excitabilidade autonômica pela antecipação ou durante a exposição a um objeto ou situação fóbica. Entretanto, a resposta fisiológica à situação ou ao objeto temidos varia:
• Aqueles com fobias específicas situacionais, de ambiente natural e de animais têm probabilidade de apresentar excitabilidade aumentada do sistema nervoso simpático.
• Aqueles com fobia específica a sangue-injeção-ferimentos frequentemente demonstram uma resposta de desmaio ou quase desmaio vasovagal que é marcada por breve aceleração inicial do ritmo cardíaco e elevação da pressão arterial seguida por desaceleração do ritmo cardíaco e queda na pressão arterial.

Adicionalmente, fobias específicas são mais consistentemente associadas com atividades anormais na amígdala, córtex cingulado anterior, tálamo e ínsula em resposta ao objeto/situação fóbica.

♦ Prevalência da Fobia Específica

Nos Estados Unidos, a estimativa de prevalência de 12 meses na comunidade para fobia específica é de 8 a 12%. As taxas de prevalência nos países europeus são, em grande parte, similares às dos Estados Unidos (cerca de 6%), mas mais baixas nos países asiáticos, africanos e latino-americanos (de 2 a 4%).

Estimativas de prevalência em crianças são de, em média, 5% levando em conta vários países, com a variação ficando entre 3 e 9%. Para adolescentes, com 13 a 17 anos, nos Estados Unidos, a prevalência é de aproximadamente 16%. As estimativas de prevalência são mais baixas em pessoas idosas (de 3 a 5%), possivelmente refletindo diminuição da severidade para níveis subclínicos.

Mulheres são afetadas mais frequentemente do que os homens independentemente do subtipo, com uma razão em torno de 2:1. As fobias específicas de animais, ambientes naturais e situacionais são predominantemente vivenciadas por mulheres, enquanto a fobia por sangue, injeções ou ferimentos é experimentada quase da mesma forma por mulheres e homens. A média de início de fobias específicas durante a infância não varia entre meninas/mulheres e meninos/homens.

Nos Estados Unidos, indivíduos de descendência asiática ou latina mostram uma prevalência menor de fobias específicas do que brancos não latinos e afroamericanos. A prevalência dos subtipos de fobias específicas varia em diferentes países.

Fatores de Risco para Fobia Específica

a) Temperamentais: os fatores de risco temperamentais para fobia específica, como afetividade negativa (neuroticismo) ou inibição comportamental, também são fatores de risco para outros transtornos de ansiedade.

b) Ambientais: os fatores de risco ambientais para fobias específicas, como superproteção, perda e separação parentais e abuso físico e sexual, também tendem a predizer outros transtornos de ansiedade. Conforme observado anteriormente, encontros negativos ou traumáticos com o objeto ou situação temidos ocasionalmente (mas nem sempre) precedem o desenvolvimento de fobia específica.

c) Genéticos e Fisiológicos: pode haver suscetibilidade genética para certa categoria de fobia específica (por exemplo, um indivíduo com um parente de primeiro grau com uma fobia específica de animais tem probabilidade significativamente maior de ter a mesma fobia específica do que qualquer outra categoria de fobia). Estudos com gêmeos examinaram a hereditariedade dos subtipos individuais de medos e fobias, sugerindo que a fobia de animais tem aproximadamente 32% de herdabilidade, a fobia de sangue, machucados ou injeções tem 33% e a fobia situacional, 25%.

♦ Evolução da Fobia Específica

Os indivíduos com fobia específica apresentam padrões semelhantes de prejuízo no funcionamento psicossocial e de redução na qualidade de vida aos de indivíduos com outros transtornos de ansiedade e transtornos por uso de álcool e substâncias, incluindo prejuízos no funcionamento profissional e interpessoal.

Em pessoas idosas, o prejuízo pode ser visto nas funções de cuidador e nas atividades voluntárias. Além disso, o medo de cair, em pessoas idosas, pode levar a mobilidade reduzida e funcionamento físico e social reduzido.

O sofrimento e o prejuízo causados por fobias específicas tendem a aumentar com o número de objetos e situações temidos. Assim, um indivíduo que teme quatro objetos ou situações provavelmente tem mais prejuízo nos seus papéis profissionais e sociais e qualidade de vida pior do que um que teme apenas um objeto ou situação.

Indivíduos com fobia específica de sangue, injeção ou ferimentos são com frequência relutantes em obter cuidados médicos, mesmo quando uma condição médica está presente. Além disso, o medo de vomitar e de se asfixiar pode reduzir substancialmente o consumo alimentar.

Fobias específicas são associadas tanto com pensamentos suicidas quanto com tentativas de suicídio, segundo dados de pesquisas feitas nos Estados Unidos. As fobias específicas também são associadas com uma transição de ideação suicida para tentativas de suicídio. Para indivíduos com idades entre 14 e 24 anos, um extenso estudo alemão prospectivo, que durou mais de 10 anos, concluiu que 30% das primeiras tentativas de suicídio podem ser atribuíveis a fobias específicas.

♦ Diagnósticos Diferenciais da Fobia Específica

Diagnósticos Diferenciais da Fobia Específica
Diagnóstico Diferencial	Comentários
Agorafobia	A fobia específica situacional pode se parecer com a agorafobia na sua apresentação clínica, dada a sobreposição nas situações temidas (por exemplo, voar, locais fechados, elevadores). Se um indivíduo teme apenas uma das situações da agorafobia, então fobia específica, situacional, pode ser diagnosticada. Se duas ou mais situações agorafóbicas são temidas, um diagnóstico de agorafobia é provavelmente justificado. Por exemplo, um indivíduo que tem medo de aviões e elevadores (que se sobrepõe à situação agorafóbica do “transporte público”), mas não tem medo de outras situações agorafóbicas, seria diagnosticado com fobia específica situacional, enquanto um indivíduo que tem medo de aviões, elevadores e multidões (que se sobrepõe a duas situações agorafóbicas, “uso de transporte público” e “ficar em uma fila e estar em uma multidão”) seria diagnosticado com agorafobia. O Critério B da agorafobia (as situações são temidas ou evitadas “devido a pensamentos de que escapar poderia ser difícil ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolvimento de sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores”) também pode ser útil na diferenciação entre agorafobia e fobia específica. Se as situações são temidas por outras razões, como o medo de ser ferido diretamente pelo objeto ou situação (por exemplo, medo de o avião cair, medo da mordida do animal), um diagnóstico de fobia específica pode ser mais apropriado.
Transtorno de ansiedade social	Se as situações são temidas devido a possível avaliação negativa, deve ser diagnosticado transtorno de ansiedade social em vez de fobia específica.
Transtorno de ansiedade de separação	Se as situações são temidas devido à separação de um cuidador primário ou figura de apego, deve ser diagnosticado transtorno de ansiedade de separação em vez de fobia específica.
Transtorno de pânico	Os indivíduos com fobia específica podem experimentar ataques de pânico quando confrontados com a situação ou objeto temido. Deve ser dado um diagnóstico de fobia específica se os ataques de pânico ocorrem apenas em resposta ao objeto ou situação específica, e um diagnóstico de transtorno de pânico se o indivíduo também experimentou ataques de pânico inesperados (ou seja, não em resposta ao objeto ou situação da fobia específica).
Transtorno obsessivo-compulsivo	Se o medo ou a ansiedade primária de um indivíduo é de um objeto ou situação como resultado de obsessões (por exemplo, medo de sangue devido a pensamentos obsessivos acerca de contaminação por agentes patogênicos transmitidos pelo sangue [por exemplo, HIV]; medo de dirigir devido a imagens obsessivas de causar ferimentos a outras pessoas) e se outros critérios diagnósticos para transtorno obsessivo-compulsivo são satisfeitos, então este último transtorno deve ser diagnosticado.
Transtornos relacionados a trauma e a estressores	Se a fobia se desenvolve após um evento traumático, deve ser considerado TEPT como diagnóstico. Entretanto, eventos traumáticos podem preceder o início de TEPT e a fobia específica. Nesse caso, um diagnóstico de fobia específica é dado somente se não são satisfeitos todos os critérios para TEPT.
Transtornos alimentares	Um diagnóstico de fobia específica não é dado se o comportamento de esquiva está limitado exclusivamente à esquiva de alimentos e estímulos relacionados a alimentos, em cujo caso um diagnóstico de anorexia nervosa ou bulimia deveria ser considerado.
Transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos	Quando o medo e a esquiva são devidos a pensamento delirante (como na esquizofrenia ou outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos), um diagnóstico de fobia específica não é justificado.

♦ Comorbidades da Fobia Específica

A fobia específica é raramente vista em contextos clínicos na ausência de outra patologia e costuma ser mais observada em contextos de saúde mental não médicos. Fobias específicas estão frequentemente associadas a uma variedade de outros transtornos.

Devido a seu início precoce, a fobia específica costuma ser o transtorno que primeiro se desenvolve.

Os indivíduos com a doença estão em risco aumentado de desenvolvimento de outros transtornos, incluindo outros transtornos de ansiedade, transtornos depressivo e bipolar, transtornos relacionados a uso de substâncias, transtorno de sintomas somáticos e transtornos relacionados e os transtornos da personalidade (particularmente transtorno da personalidade dependente).

♦ Tratamento da Fobia Específica

As fobias específicas estão entre os transtornos mentais mais comuns e podem ser altamente incapacitantes. No entanto, elas também estão entre os transtornos mentais mais tratáveis. Apesar da disponibilidade de tratamentos eficazes, a maioria das pessoas com fobias específicas hesita em procurar tratamento. Isso pode ocorrer devido à falta de conhecimento de que a fobia é tratável, vergonha de revelar a fobia a um profissional de saúde, adaptação à fobia por meio da evasão ou medo de aumento da ansiedade ou desconforto durante o tratamento.

Tratar ou não tratar?

Utilizamos a tomada de decisão compartilhada para formular o plano de tratamento, incluindo se a fobia específica deve ou não ser tratada. Revisamos o impacto da fobia na qualidade de vida geral, incluindo o nível de angústia, a presença de comportamentos de evasão e a interferência no funcionamento diário.
• Nos casos em que a fobia específica afeta a vida diária (por exemplo, trabalho, relações interpessoais), incentivamos o tratamento.
• Em situações em que o impacto da fobia específica é menos abrangente ou em casos em que o estímulo fóbico é raramente encontrado, somos guiados pela preferência individual. Nesses casos, o paciente pode decidir não buscar tratamento ou optar por uma forma específica de tratamento (por exemplo, manejo farmacológico conforme necessário para estímulos raramente encontrados, como um voo raro de avião).

Indivíduos com diagnóstico recente de fobia específica muitas vezes são motivados a buscar tratamento ao saber que existem tratamentos eficazes disponíveis.

Algumas fobias específicas podem ser graves, até mesmo com risco de vida (por exemplo, medo de engasgar, medo de procedimentos médicos), e, por isso, merecem prioridade clínica no tratamento.

Abordando transtornos de ansiedade concomitantes

Antes de tratar a fobia específica, realizamos uma avaliação minuciosa para identificar transtornos comórbidos comuns, como transtornos de ansiedade, transtornos de humor e transtornos por uso de substâncias. Os sintomas apresentados podem ser decorrentes de transtornos concomitantes que, se tratados com sucesso, podem melhorar os sintomas apresentados e a qualidade de vida geral.

Também determinamos o transtorno primário de preocupação (ou seja, o transtorno associado ao maior nível de sofrimento e/ou comprometimento e/ou aquele no qual o paciente gostaria de focar) e, geralmente, focamos no tratamento desse transtorno.

Tratamento Psicoterápico

a) Terapia cognitivo-comportamental com exposição

Para a maioria dos pacientes com diagnóstico de fobia específica, sugerimos como tratamento de primeira linha a terapia cognitivo-comportamental (TCC) que inclua exposição, ao invés de outras formas de psicoterapia ou manejo medicamentoso. O tratamento com terapia de exposição pode ser emocionalmente desgastante e os pacientes podem relutar em buscá-la.

Os ganhos terapêuticos da terapia de exposição parecem ser mantidos por pelo menos um ano. Sugerimos a autoexposição contínua em uma base regular para manter os ganhos do tratamento.

Os métodos de terapia de exposição incluem exposição in vivo, exposição imaginária e exposição por realidade virtual. Embora a exposição in vivo tenha o maior suporte em termos de evidências para o tratamento da fobia específica, outros tratamentos, como exposição imaginária ou por realidade virtual, têm seu papel quando o estímulo é raro, difícil de recriar ou como parte de uma hierarquia que leva à exposição in vivo.

Entre as intervenções psicossociais testadas para fobia específica, a TCC com exposição foi a mais amplamente estudada. Em uma meta-análise de ensaios, o tratamento com terapia baseada em exposição levou a uma maior melhora nos sintomas de fobia específica em comparação com as condições de lista de espera, tratamentos com placebo e intervenções ativas não baseadas em exposição. No follow-up, aqueles que receberam o tratamento com exposição estava melhores do que 75% daqueles que receberam placebo e do que 64% daqueles que receberam tratamento ativo não baseado em exposição.

Entre os tratamentos de exposição para fobia específica, a exposição in vivo parece ser mais eficaz do que outras formas de exposição; no entanto, essa vantagem não foi encontrada no follow-up. Por exemplo, em uma meta-análise de sete estudos, a exposição in vivo comparada a modos alternativos de exposição apresentou uma vantagem no pós-tratamento; no entanto, no follow-up, essa vantagem não foi mais sustentada. Poucos estudos comparam diretamente as variações da eficácia do tratamento com exposição – os resultados são mistos e a heterogeneidade dos estudos limita sua interpretação. Mais estudos são necessários.

Além disso, formas de terapia de exposição entregues via internet ou aplicativos móveis parecem ser eficazes quando comparadas às condições de lista de espera ou outros controles.

Não há ensaios clínicos sobre estratégias para tratar a fobia específica que não responde ao tratamento inicial com exposição, ou para aqueles que optam por não participar da terapia de exposição devido aos níveis de angústia. Nosso primeiro passo para lidar com uma resposta inadequada à terapia de exposição é confirmar que o indivíduo não está se engajando em comportamentos que possam prejudicar a eficácia (por exemplo, tomar benzodiazepínicos ou consumir álcool antes da sessão de exposição). Após essa confirmação, normalmente adicionamos um ou mais componentes, incluindo terapia cognitiva, psicoeducação, comportamentos de segurança, manejo da ansiedade e tensão aplicada.

Não há ensaios clínicos randomizados que comparem diretamente a TCC com exposição e a medicação para fobia específica.

Tratamento Medicamentoso

a) Benzodiazepínicos
• alprazolam
• clonazepam
• lorazepam

Para indivíduos que relutam em se submeter à TCC (mesmo após serem informados sobre os riscos, benefícios e evidências de suporte), quando o estímulo fóbico é raramente encontrado e inevitável (por exemplo, necessidade de voar a trabalho), ou em casos onde a terapia de exposição não está disponível a curto prazo (por exemplo, paciente com medo de voar que procura tratamento uma semana antes de um voo programado), normalmente utilizamos um benzodiazepínico para tratar a fobia específica. Para alguns pacientes, o conhecimento de que possuem a medicação os permite superar a evitação de voar.

No entanto, normalmente não combinamos benzodiazepínicos com a terapia de exposição, pois as propriedades sedativas do benzodiazepínico podem interferir no engajamento no tratamento de exposição. Além disso, eles podem comprometer a eficácia da terapia de exposição, uma vez que os pacientes podem acreditar que “precisam” da medicação para enfrentar o estímulo fóbico, o que pode atenuar o efeito da exposição ou perpetuar comportamentos de evasão.

Por exemplo, em um ensaio, foram estudados os efeitos agudos e retardados de um benzodiazepínico de ação curta, o alprazolam, em indivíduos com fobia de voar: 28 mulheres com fobia de voar foram randomizadas para receber 1 mg de alprazolam ou placebo 90 minutos antes de um primeiro voo curto e, uma semana depois, foram expostas a outro voo curto sem medicação. Indivíduos tratados com alprazolam relataram redução da ansiedade durante o primeiro voo em comparação com o grupo tratado com placebo. No entanto, no segundo voo, aqueles que haviam recebido alprazolam no primeiro voo, em comparação com os que receberam placebo, relataram níveis maiores de ansiedade e aumento no número de ataques de pânico. A conclusão foi que o alprazolam parece prejudicar os efeitos terapêuticos da exposição em fobia de voar e pode levar ao aumento da ansiedade em encontros subsequentes com o estímulo fóbico.

Os ganhos obtidos com o uso de benzodiazepínicos duram apenas enquanto o paciente continuar tomando a medicação, sendo necessário o tratamento contínuo. Orientamos o paciente que o uso de benzodiazepínicos para gerenciar uma situação temida pode aumentar a ansiedade em futuros encontros com aquela situação, e que, uma vez tomada a decisão de usar benzodiazepínico, provavelmente ele precisará dele sempre que enfrentar essa situação. Devido a esse potencial efeito de “farmacodependência”, e ao perfil (desfavorável) de efeitos colaterais, a decisão de iniciar o uso de benzodiazepínicos, mesmo conforme necessário, exige uma cuidadosa ponderação da relação risco/benefício com o paciente.

Ao utilizar benzodiazepínicos para fobias específicas, preferimos usar aqueles com ação mais prolongada e início de ação mais lento (por exemplo, clonazepam) para limitar o risco de transtorno por uso de substâncias. Por exemplo, ao usar clonazepam, orientamos o paciente a tomar uma dose inicial de 1 mg uma hora antes de encontrar o estímulo fóbico.

No entanto, se a exposição ao objeto ou situação temida for de curta duração, podemos optar por um benzodiazepínico com início de ação mais rápido (por exemplo, lorazepam) para limitar a duração dos potenciais efeitos colaterais (como um voo curto antes de uma reunião de trabalho importante). Nessa situação, utilizaríamos lorazepam em doses de 0,5 a 1 mg como dose inicial, 30 minutos antes de enfrentar o estímulo fóbico.

Recomendamos que os pacientes façam um teste de dose da medicação prescrita antes de usá-la na situação fóbica para garantir que não cause sedação excessiva. Além disso, aconselhamos os pacientes a evitar o consumo de álcool, dirigir e operar máquinas pesadas nas horas seguintes ao uso da medicação. O consumo de álcool em conjunto com a medicação pode levar a efeitos colaterais graves e aditivos, como sedação, confusão ou coordenação prejudicada.

Os efeitos colaterais dos benzodiazepínicos incluem sedação, desempenho psicomotor prejudicado, amnésia, abuso, além de dependência e sintomas de abstinência após tratamento de longo prazo. O risco de uso indevido de benzodiazepínicos é, em grande parte, confinado a indivíduos com histórico de ou transtorno ativo por uso de substâncias; no entanto, um histórico familiar de abuso de substâncias pode ser um fator de risco para alguns indivíduos. Em indivíduos com histórico de transtorno por uso de substâncias, discutimos os riscos do uso de benzodiazepínicos e, quando indicados, preferimos um benzodiazepínico de ação mais longa e com início de ação mais lento (por exemplo, clonazepam) para reduzir o risco de uso indevido. Além disso, prescrevemos a quantidade mínima de medicação. Por exemplo, em um indivíduo com histórico de transtorno por uso de substâncias que tem medo de voar e voará a trabalho em uma semana, prescreveríamos comprimidos de 1 mg de clonazepam, um comprimido para cada voo, sem doses adicionais.

Não existem dados rigorosos de ensaios clínicos que relatem a eficácia dos benzodiazepínicos para fobias específicas. Em nossa experiência, a ansiedade associada à fobia de voar pode ser controlada a curto prazo com benzodiazepínicos (ou seja, durante a duração de um voo); no entanto, ensaios clínicos bem desenhados são necessários para testar melhor sua eficácia em fobias específicas em geral.

b) Outros medicamentos

Há poucas evidências que apoiem o uso dos seguintes agentes no tratamento da fobia específica e, portanto, não são utilizados rotineiramente. Em alguns casos são prescritos como último recurso.

• Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos: embora usados para transtorno de ansiedade social do tipo desempenho, há dados mínimos e conflitantes que apoiam o uso de bloqueadores beta-adrenérgicos no tratamento da fobia específica. Lembrar que asma contraindica o uso de betabloqueadores

• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS): pequenos ensaios clínicos sugerem uma possível eficácia, mas não demonstraram um benefício conclusivo. Podem ser mais úteis para fobias situacionais semelhantes ao transtorno do pânico (por exemplo, claustrofobia – para o qual os ISRS demonstraram eficácia; – condições com fenomenologia semelhante à fobia específica) ou por possíveis condições comórbidas (os ISRS demonstraram eficácia no transtorno de ansiedade generalizada).

Há poucas evidências que apoiem o uso de D-cicloserina, hidrocortisona, azul de metileno, quetiapina ou ioimbina como agentes de potencialização quando administrados imediatamente antes das sessões de exposição com TCC.

Embora ensaios randomizados indiquem que o tratamento da fobia específica é eficaz, não está claro se os pacientes percebem o tratamento como útil na prática clínica. Pesquisas de saúde mental realizadas pela Organização Mundial da Saúde em 24 países, com uma amostra populacional de 112.507 pessoas, avaliaram a percepção de utilidade do tratamento e a persistência na busca de ajuda após receber um tratamento considerado ineficaz entre os respondentes que relataram prevalência ao longo da vida de fobia específica. Dessa amostra, 23% consideraram o tratamento útil após o primeiro profissional consultado, enquanto a probabilidade cumulativa de encontrar o tratamento útil foi de 85,7% após consultar até nove profissionais. A proporção total daqueles que já receberam tratamento útil foi de 47,5%, o que poderia ter sido melhorado com persistência na busca de ajuda. Este estudo destaca a importância de encaminhar indivíduos com fobia específica para profissionais capacitados a fornecer tratamento baseado em evidências e de incentivar a busca contínua por ajuda se as primeiras tentativas forem percebidas como mal-sucedidas.

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Referências Bibliográficas

• MCCABE, Randi E.; BUI, Eric. Specific phobia in adults: Treatment overview. UpToDate, [S.l.], 2024.
• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais: DSM-5-TR. 5. ed., Texto Revisado. Porto Alegre: Artmed, 2023.

• Dr. Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)
– Psiquiatria na Infância e Adolescência