4. Ginecomastia Puberal
A ginecomastia puberal é um aumento fisiológico do tecido glandular da mama que ocorre em alguns homens durante a puberdade.
É provável que um desequilíbrio transitório de estrogênio em relação a andrógeno seja responsável por grande parte do desequilíbrio estrogênio/andrógeno que leva à ginecomastia puberal.
O tecido mamário de homens e mulheres é similar no nascimento. Durante a puberdade, nos garotos, ele demonstra proliferação mesenquimal, ductal e periductal, regredindo e atrofiando conforme os androgênios testiculares vão sendo secretados em valores cada vez mais altos.
Os estrogênios estimulam a proliferação ductal e os androgênios antagonizam este efeito. No início da puberdade há um desequilíbrio nesse antagonismo. Como os níveis de estradiol aumentam apenas três vezes seu valor basal da infância, enquanto a testosterona, ao final da puberdade, chega a 30 vezes os níveis infantis, o pico de estradiol é alcançado bem antes, provocando um aumento relativo de estrogênio e estimulando, assim, a ginecomastia.
A maioria dos estudos em meninos púberes com ginecomastia não encontrou diferenças nas medições de ponto único das concentrações séricas de testosterona, estradiol (E2), estrona (E1) ou gonadotrofinas em relação às de meninos normais. No entanto, durante o início da puberdade, as concentrações séricas de E2 aumentam para níveis adultos antes da concentração de testoste-rona, e alguns relatórios mostraram um aumento transitório na concentração de E2 no início da puberdade em meninos que desenvolvem ginecomastia. Esses meninos também podem ter flutuações mais amplas nos níveis de E2, com um aumento absolu-to na concentração de E2 em 24 horas, o que pode refletir o aumento da conversão de andrógenos adrenais em estrogênios.
A leptina e o fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1) estão elevados em meninos com ginecomastia puberal em comparação com aqueles sem. A descoberta de que a ginecomastia puberal ocorre em uma associação temporal com o pico de velocidade de crescimento (o momento em que os níveis de IGF-1 também atingem o pico) sugere que, juntamente com os estrogênios, o IGF-1 e/ou a leptina podem desempenhar um papel na gênese da ginecomastia puberal.
A aromatase transforma testosterona em estradiol e androstenediona em estrona, e tem papel fundamental na síntese de estrogênio no homem. Os testículos adultos produzem apenas 15% do estradiol circulante e menos de 5% da estrona; o restante é produzido em sítios extraglandulares através da aromatização. Por causa disso, aumentos significantes de tecido extraglandular, como na obesidade, resultam em elevação dos estrogênios circulantes.
A ginecomastia causa sempre grande constrangimento nos jovens, que merecem, portanto, compreensão e apoio emocional dos médicos e familiares.
Na maioria dos estudos, ocorre em mais de 50% dos adolescentes do sexo masculino (variação de 4 a 69%). A ampla gama está relacionada a diferenças na população do estudo, critérios diagnósticos e técnica do observador.
A prevalência de ginecomastia puberal atinge o pico durante o meio da puberdade:
▫ coincidindo com o pico de velocidade de crescimento na idade de 12-14 anos;
▫ classificação de maturidade sexual dos pelos pubianos (estágio de Tanner) de 3 a 4;
▫ volumes testiculares de 8-10 mL bilateralmente.
Diagnosticada no exame físico, tem as seguintes características clínicas:
▫ difere da proliferação de tecido mamário em mulheres porque não há desenvolvimento alveolar terminal em resposta à progesterona;
▫ geralmente detectável quando o tecido glandular tem mais que 0,5 cm de diâmetro;
▫ geralmente bilateral (64% dos casos no maior estudo transversal), mas alguns pacientes apresentam aumento unilate-ral, ou bilateral com um lado maior que o outro ou aumento semanas a meses antes do outro;
▫ massa ou crista de tecido glandular, distribuída simetricamente ao redor do complexo areolar-mamilar; se estende concentricamente dos mamilos;
▫ pode ser sensível à palpação no início do curso;
▫ emborrachada ou firme.
Adolescentes com ginecomastia puberal geralmente se queixam de uma massa ou caroço atrás do mamilo. O aumento ocorre gradativamente e não deve ultrapassar 4 cm de diâmetro. O aumento fibroglandular palpável maior ou igual a 4 cm de diâmetro ou aquele rapidamente progressivo pode estar associado a um distúrbio subjacente.
A mama pode ficar sensível por aproximadamente seis meses após o início, mas a sensibilidade desaparece gradualmente à me-dida que o tecido glandular sofre fibrose e a reação inflamatória e o estiramento dos tecidos diminuem.
4.1. Ginecomastia puberal persistente
A ginecomastia puberal geralmente se resolve espontaneamente dentro de seis meses a dois anos após o início, mas, em alguns casos, pode persistir após o término da puberdade até a idade adulta, resultando em ginecomastia puberal persistente. É responsável por uma grande proporção de ginecomastia em adultos jovens.
Quando não tratada, a ginecomastia puberal regride substancialmente ou desaparece em mais de 70% dos pacientes após um ano, embora possa levar até três anos para alguns pacientes. A ginecomastia que persiste por mais de um ano ou após os 17 anos de idade tem menos probabilidade de regredir espontaneamente.