Quadro clínico
• Interrogar:
– idade de início e duração;
– uso de medicamentos ou qualquer substância ou droga;
– antecedentes pessoais: história pregressa de trauma testicular, orquiopexia e outras cirurgias, orquite viral, hepatopatia, doença renal e tumor de hipófise, entre outros, além de disfunção sexual e até mesmo infertilidade;
– antecedentes familiares: ginecomastia no pai, telarca precoce nas irmãs e outras doenças genéticas afetando desenvolvimento sexual em parentes.
• Avaliar:
– saúde geral e estado nutricional do adolescente, observando estigmas físicos de hepatopatia, doença tireoidiana ou renal, presença ou não do hábito eunucóide, timbre de voz e distribuição de pêlos;
– unilateralidade ou bilateralidade: o aumento é bilateral em 77%-95% dos casos, podendo ser concomitante ou sequencial; quando ocorre de um só lado, geralmente predomina no direito;
– características: nodulação móvel subareolar e consistência firme ou elástica, concentricamente distribuída sob o mamilo na maioria dos casos; pode ser excêntrica e assimétrica em menor número de casos; pode haver assimetria e queixa de dor; a consistência pode ser elástica, idêntica à da mama feminina, ou fibrosa, nos casos mais arrastados; consistência endurecida, mamilo retraído pela massa, pele com textura alterada e descarga mamilar sanguinolenta podem sugerir câncer de mama;
– estágio de maturação sexual: a ginecomastia puberal, considerada fisiológica, está associada ao aparecimento de vários sinais de puberdade; exame dos testículos é obrigatório, observando-se tamanho, consistência, nódulos ou assimetria; exame das mamas é feito com o paciente na posição supina, à frente do examinador, que pinçará a massa entre o polegar e o indicador, tracionando-a gentilmente em direção ao mamilo e aproximando os dedos.
Classificação da ginecomastia (Simon, 1973)
Simon e colaboradores, em 1973, publicaram uma classificação que, devido a sua correlação clínico-cirúrgica, é a mais utilizada na literatura mundial. Pode-se classificar o aumento mamário em:
• Grau I: o tecido glandular é firme e móvel, e está localizado exclusivamente sob a área do mamilo/aréola (subareolar). Pequeno aumento da mama, sem sobra de pele, a qual fica saltada, principalmente quando o mamilo se contrai. Este pequeno aumento do volume mamário já é capaz de incomodar no uso de camisas justas, que ficam marcadas na região do mamilo.
• Grau IIa: o aumento mamário ultrapassa os limites da aréola. Aumento moderado da mama, sem sobra de pele. No grau II a quantidade de tecido mamário é maior e não está restrita apenas à região infra-areolar, acometendo boa parte do tórax. O incômodo com a aparência das mamas é maior que no grau I, pois são facilmente percebidas mesmo com roupa.
• Grau IIb: o aumento mamário ultrapassa os limites da aréola. Aumento moderado da mama, com excesso de pele (o que diferencia o grau IIa do IIb é o excesso de pele).
• Grau III: aumento marcante da mama, com excesso de pele e aspecto feminino. No grau III as mamas são grandes e ptosadas (caídas). Nestes casos, a ginecomastia é muito aparente, difícil de disfarçar e pode ocasionar impactos psicológicos desastrosos no homem.
– Macroginecomastia: cerca de 4% dos adolescentes terão aumento severo (maior que 4 cm de diâmetro), que persistirá na idade adulta.
Simon e colaboradores, 1973. IF = inframammary fold (dobra inframamária).
Conduta diagnóstica na ginecomastia
Em adolescentes saudáveis, no início do estirão puberal, que apresentam massa firme ou elástica, subareolar e bilateral, sem uso de drogas ou evidência de outra patologia, o diagnóstico provável é de ginecomastia puberal. Não são necessários exames laboratoriais, devendo-se dar segurança ao adolescente de que a mama irá desaparecer em um período de seis meses a um ano e agendando-se avaliações periódicas para acompanhamento individualizado. Deve-se observar cada caso, com medições do nódulo em seus diâmetros vertical e horizontal.
Se há uso de drogas, devem ser descontinuadas, e o paciente, reavaliado em um mês. Após esse período, o quadro deve entrar em regressão.
Se forem afastados ginecomastia puberal, uso de droga e doença hepática ou renal, então é desejável um estudo diagnóstico endocrinológico. É importante dosar gonadotrofina coriônica humana (HCG), hormônio luteinizante (LH), testosterona e estradiol,além de outros hormônios, como o hormônio estimulante da tireóide ou tireoestimulante (TSH) e a prolactina.
Se necessário, considerar o ultra-som testicular, a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética adrenal. Em caso de suspeita de tumor de mama, fazer mamografia e biópsia por agulha fina. Raios X de tórax e tomografia computadorizada de tórax e abdômen devem ser realizados no rastreamento de tumores produtores de HCG e de outros hormônios.
Tratamento da ginecomastia
a) Expectante
A maioria dos adolescentes com ginecomastia puberal, particularmente em graus leves a moderados, não requer tratamento, devendo-se apenas assegurar a transitoriedade do processo, com regressão quase sempre total em seis meses a um ano.
A explicação fisiológica do processo ajuda na compreensão, diminuindo a ansiedade. O adolescente precisa de esclarecimento e apoio emocional, podendo haver necessidade de acompanhamento da saúde mental.
Vale ainda ressaltar que o diâmetro do aumento mamário, considerado constrangedor para um jovem, passa de todo despercebido por outro, devendo-se valorizar como este aumento é sentido unicamente pelo adolescente que se está atendendo.
É preciso estar atento a problemas na escola, pois o aluno afetado pode ser humilhado, sendo importante, por vezes, a equipe de saúde e a escola trabalharem em conjunto para que o jovem não venha a perder o ano escolar.
Novas consultas devem ser agendadas para avaliar a evolução do processo de forma individualizada, levando sempre em consideração o distúrbio da auto-imagem e a repercussão psicossocial.
b) Medicamentoso
Para diâmetros superiores a 3 cm, especialmente se houver comprometimento psicológico importante, alguns autores preconizam, com o apoio do endocrinologista, o uso de medicamentos. Entretanto, os resultados são lentos e os adolescentes têm pressa.
Várias drogas podem ser usadas no tratamento da ginecomastia puberal, mas nenhuma é aprovada pela Food and Drug Administration (FDA). São poucos os estudos dessas drogas em adolescentes:
– Diidrotestosterona: é não-aromatizável e pode levar à redução no volume da mama em 75% dos pacientes, com 25% tendo resposta completa. A dor na mama desaparece em uma a duas semanas, não sendo observados efeitos colaterais. Não é encontrada no Brasil.
– Testolactona: é um inibidor de aromatase que tem sido usado em pequeno número de pacientes com ginecomastia puberal, na dose de 450mg ao dia por até seis meses, sem efeitos colaterais. Não é encontrada no Brasil.
– Danazol: alguns resultados são de desaparecimento da ginecomastia em 23% dos pacientes e em 12% dos que tomaram placebo. Os efeitos colaterais do danazol são: ganho de peso, edema, acne, câimbras e náuseas, o que limitou a utilização desse tratamento.
– Clomifeno: tem efeitos antiestrogênicos. Estudos mostram eficácia em 64% dos casos, na dose de 100mg ao dia por seis meses.
– Tamoxifeno: tem efeitos antiestrogênicos. Reduz volume e dor, sem efeitos colaterais, na dose de 10mg duas vezes ao dia. Pela segurança da droga, é razoável se tentar um curso de três meses em pacientes com ginecomastia dolorosa de início recente.
c) Cirúrgico
Caso o tratamento medicamentoso seja ineficaz, ou se a ginecomastia já estiver presente por vários anos, não respondendo mais a drogas antiestrogênicas, ou se compromete o bem-estar físico, psíquico e social do paciente, o tecido glandular deve ser removido cirurgicamente. Nódulos maiores, maiores que 4 cm de diâmetro (macroginecomastia), também têm indicação cirúrgica:
– Ressecção cirúrgica (mastectomia subcutânea): pode ser a escolha, havendo diferentes técnicas de acordo com o grau de ginecomastia apresentado.
– Lipoaspiração: tem sido usada para complementar a mastectomia, ou pode ser o procedimento de escolha isolado (como no caso de lipomastia, por exemplo).
Referências Bibliográficas
• ANSSTAS, George; GRIFFING, George. Gynecomastia. Medscape. Updated: Mar 21, 2017.
• SÃO PAULO. Secretaria da Saúde. Coordenação do Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde – COODEPPS. Manual de Atenção à Saúde do Adolescente. São Paulo: SMS, 2006. 328p.
• ALVES, Nádia. Ginecomastia puberal. Adolesc Saude. 2004;1(2):14-18.
• CORRÊA, Magda. Ginecomastia. In: COATES, Verônica; BEZNOS, Geni Worcman; FRANÇOSO, Lucimar Aparecida (Org.). Medicina do Adolescente. 2ª. ed. São Paulo: Sarvier, 2003. cap. 3, Seção IX, p. 410-413.
• Dr. Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)
– Psiquiatria na Infância e Adolescência