Manual de Atenção à Saúde do Adolescente

▪ SÃO PAULO (Cidade). Secretaria da Saúde. Manual de Atenção à Saúde do Adolescente. São Paulo: Secretaria da Saúde, 2006. 328 p.

Seção I. Atendimento do Adolescente e a Legislação

1. Captação e Acolhimento do Adolescente

Lucília Nunes da Silva, Fernanda Fernandes Ranña

A pessoa que procura a unidade de saúde está em busca de um profissional que possa ouvir suas demandas. Ela deseja ser acolhida, orientada, compreendida em suas necessidades, pois assim sente-se confiante de que está segura e bem amparada. Logicamente, isso não é diferente em se tratando de adolescentes. Muito pelo contrário, a grande maioria deles sente vergonha, medo de ser repreendido e intimidado pela figura do profissional, fazendo da atitude de procurar a unidade de saúde um ato difícil e que necessita de certa coragem.

Por esse motivo, é fundamental que o adolescente sinta-se reconfortado, ajudado e respeitado para que possa confiar e dar continuidade ao tratamento. A maneira como ele será tratado no atendimento, desde a recepção na Unidade Básica de Saúde, até a consulta propriamente dita e seus eventuais encaminhamentos, vão definir o vínculo que ele estabelecerá com o tratamento e com a unidade como referência de ajuda e apoio.

Existe despreparo dos serviços de saúde para o trabalho com adolescentes, para a atenção às peculiaridades e complexidade das suas necessidades, faltando espaços e suporte apropriados às suas demandas. No imaginário social, os adolescentes são desinteressados, rebeldes e até agressivos, um preconceito que reforça a intolerância. É necessário priorizar investimentos na transformação do profissional da saúde que trabalha com adolescentes.

Existe uma certa tendência para olhar a adolescência como uma etapa do desenvolvimento humano homogênea. Na verdade, a adolescência se refere a um conjunto de experiências de vida, à peculiaridade com que cada um constrói sua identidade pessoal. Sendo assim, é impossível tentar conhecer os adolescentes de um ponto de vista mais genérico ou então pelo enfoque de risco. Toda forma de generalização gera posturas inadequadas em relação aos jovens e pode ser uma forma de caracterizar esse período da vida de modo restritivo e negativo.

O conceito de vulnerabilidade é mais adequado para que sejam entendidas as experiências dos jovens frente aos riscos, sendo essa definida como a capacidade do indivíduo de decidir sobre sua situação de risco, estando associada a fatores individuais, familiares, culturais, sociais, políticos, econômicos e biológicos.

Ao trabalhar com adolescentes, deve-se procurar identificar questões que possam aumentar o seu grau de vulnerabilidade frente aos riscos, tais como: questões de gênero associadas com raça/etnia e classe social; condições de vida; condições de saúde; acesso ou não à informação; insuficiência de políticas públicas em saúde e educação, etc.

Olhar a adolescência pelo foco do desenvolvimento e entendê-la não como tempo de risco, mas como um período de oportunidades, pode tornar os serviços de saúde espaços mais acolhedores para jovens e adolescentes.

É necessário que os profissionais procurem respeitar o aspecto confidencial das informações e a privacidade dos adolescentes. Apesar da importância da família nos atendimentos, os profissionais que atendem o adolescente devem sempre lembrar que o paciente é o jovem, e não o adulto que o acompanha.

O trabalho voltado à atenção do adolescente deve buscar o desenvolvimento de estratégias apropriadas à complexidade de suas demandas, aos diferentes espaços de ação, respeitando a intersetorialidade e todos os atores envolvidos.

Adolescência e seus Espaços

Os serviços de saúde não são os espaços, por excelência, de trânsito ou permanência dos adolescentes. Pensar em um programa de atenção integral à saúde dos jovens significa poder encontrá-los. A necessidade dos jovens em relação à saúde está mais relacionada a questões de ordem subjetiva: busca de compreensão das mudanças vividas, autopercepção, orientações, sexualidade, dentre outras.

Ter um olhar mais cuidadoso para os principais espaços onde o adolescente transita ajuda a conhecê-lo e compreendê-lo melhor, a encontrá-lo e também a organizar as ações de saúde.

♦ Família

O conceito de família vem sofrendo diversas alterações. O modelo nuclear que por tanto tempo foi considerado a base das relações sociais e econômicas, deixou de ser hegemônico para dar lugar a diversas conformações, tanto em relação aos seus componentes, como ao espaço físico ocupado por essas pessoas.

Segundo Rocha (2001), a família, como toda instituição social, apresenta aspectos tanto positivos quanto negativos. Pode ter componentes afetivos, de apoio e solidariedade, mas também pode impor normas rígidas, gerando conflitos e ambiguidades. Do ponto de vista deste equilíbrio dinâmico, o conflito pode adquirir uma dimensão criadora e não destrutiva.

É nesse cenário que o adolescente se aprofunda no processo de autodiferenciação. Os conflitos familiares demonstram como o adolescente se prepara para se afastar do círculo familiar, tornando-se mais independente e buscando novos círculos de relacionamento. O afeto que era predominantemente vivido naquele convívio mais próximo se diversifica e é direcionado a tantas outras pessoas: novos círculos vão se formando.

Os pais também participam dessa inquietação. A adolescência dos filhos traz de volta rumores do que os pais viveram. Há sofrimento em ambos as partes. Ambos compartilham a experiência do processo de crescimento, de busca de novos valores, de novo direcionamento da vida. Pais e filhos sentem-se obrigados a rever suas metas pessoais; o modelo usado até então se torna ultrapassado, pede uma revisão profunda, exige ampliação.

É o momento em que os jovens sentem necessidade de ter maior independência em relação a seus pais; tornam-se pessoas com vontades e projetos próprios. Um certo grau de confronto com os pais é comum nesse processo de construir a si mesmo. Nesse caminho de construção da identidade, alguns radicalizam mais do que outros, podendo mesmo chegar a rompimentos drásticos, temporários ou duradouros.

Ao mesmo tempo os pais se inquietam com o comportamento rebelde dos filhos, com a vulnerabilidade a que estão expostos, quanto às amizades, atividade sexual, uso de substâncias psicoativas, dentre outras. Quando se trabalha com família é fundamental incluir temas como: relacionamento familiar, direitos sexuais e reprodutivos, vulnerabilidade social, educação, esporte, lazer, cultura, condições de habitação, situações de violência, uso de substâncias psicoativas, trabalho infanto-juvenil, dentre outros.

É de fundamental importância trabalhar com as competências familiares: mesmo nos momentos de crise é preciso fortalecer os recursos que as famílias possuem. Isto identifica potencialidades e novas perspectivas de vida e futuro, além de enriquecer o trabalho em saúde.

♦ Escola

Parte das funções do sistema de saúde também pode ser assumida pelas instituições escolares, sem que isso signifique que devam ser instalados equipamentos específicos dentro das escolas para prevenir ou intervir no processo saúde-doença de alunos.

Cada vez mais a integração Saúde-Educação se faz presente, propondo ações de promoção de saúde. Os agentes de promoção da saúde no espaço escolar podem ser tanto os profissionais de saúde como os da educação, bem como os próprios adolescentes.

A possibilidade destas ações ocorrerem tanto dentro da escola, como em outros espaços da comunidade garante o fortalecimento do conceito de que saúde é algo que vai muito além do cuidado de patologias. Saúde é um conceito amplo que diz respeito à qualidade de vida, ao cuidado consigo mesmo e com o meio ambiente, a relações afetivas com proximidade e intimidade, dentre outros.

A articulação entre os equipamentos de educação, os de saúde e os espaços específicos de adolescentes e seus interesses é fundamental para o desenvolvimento das ações coletivas em saúde e para o envolvimento genuíno destes últimos no processo, formando uma rede de referência em torno da questão da adolescência.

Na experiência de trabalho com adolescentes, constata-se a importância e o valor atribuídos à escola por parte dos adolescentes, da família e da comunidade. A escola é uma instituição de grande significado na vida do jovem; é o primeiro espaço social fora da família onde a criança se insere, ocorrendo a partir daí um enriquecimento na formação de sua identidade pessoal. Na adolescência a escola torna-se importante centro de ampliação da socialização: um espaço que possibilita o estabelecimento de uma ampla rede de relações interpessoais, proporcionando ao adolescente a expansão de sua identidade para além da família.

É neste momento que o indivíduo começa a adquirir mais consciência sobre o meio no qual está inserido, percebendo condicionamentos e diferenças sociais existentes, buscando algum equilíbrio entre sua subjetividade e as exigências externas. A escola é um dos espaços onde o adolescente começa a planejar seus projetos de vida futura.

♦ Meio Social

Os serviços de saúde não são, tradicionalmente, espaços onde se encontram os adolescentes em sua maioria, pois nesse ciclo da vida não apresentam questões com grande demanda de atendimento clínico individual como ocorre, por exemplo, com crianças e idosos.

Entende-se o meio social como espaço privilegiado do trabalho com adolescentes. Os espaços de inserção dos adolescentes são estratégicos e fundamentais para o trabalho no campo da saúde, na medida em que se valorizam os grupos de convivência, a expressividade do contingente de adolescentes no espaço da rua, além da comunidade.

Questões de ordem social podem afetar de modo marcante a saúde dos adolescentes, tais como: altos índices de evasão escolar e a inserção precoce no mercado de trabalho, sem as garantias previstas em lei das cláusulas de proteção ao desenvolvimento físico e intelectual dos jovens. Além de estarem vivendo numa sociedade de crescentes índices de violência e empobrecimento, muitos adolescentes estão “abandonados” no espaço público – a rua.

Por isso, intervenções de saúde no meio social em que vivem os adolescentes e que tenham como objetivo o fortalecimento do grupo, reduzindo as vulnerabilidades a que estão expostos, contribuem na formação de cidadãos, sujeitos de direitos, capazes de decidir e de se responsabilizarem por suas escolhas.

Espaço de Atendimento

A entrada do adolescente na unidade, na medida do possível, não deve ficar restrita aos esquemas tradicionais de marcação de consulta para as especialidades básicas, que definem previamente alternativas de atendimento. Todo profissional da UBS pode fazer o acolhimento do adolescente em sua chegada ao equipamento de saúde. Isso significa que todo profissional, mesmo os que não sejam da assistência direta, tem papel fundamental na entrada desse jovem, venha ele acompanhado ou não ao serviço.

Muitas pessoas chegam à UBS e pedem informação a quem primeiro encontram: pode ser o agente de segurança que está na entrada da unidade, algum funcionário administrativo ou alguém que trabalhe com serviços gerais. Isso significa que esses profissionais também devem estar minimamente sensibilizados para essa recepção.

É preciso estar atento ao fato de que quase sempre a demanda trazida pelo adolescente não é a sua real preocupação. Esta é camuflada até que o jovem sinta-se seguro para expressar o real motivo que o leva a pedir ajuda. Por isso, é fundamental criar um ambiente preservado com garantia de sigilo para que paciente e profissional possam estabelecer uma relação de confiança e credibilidade. Só assim o adolescente poderá sentir-se mais à vontade e seguro para expor o que o aflige de verdade e o profissional poderá intervir através de suas ações e orientações na profilaxia e prevenção de agravos.

Abordagem a Ser Utilizada

A consulta pode ser individual ou em grupo, e esta escolha deve respeitar as necessidades do adolescente e o caráter da atividade proposta. Nunca se deve esquecer de que a confiança, a troca e o respeito ao modo de ser do adolescente são os principais “trunfos” do profissional para que aquele tenha a unidade de saúde como referência de ajuda e dê continuidade ao tratamento quando for necessário.

A família deve ter um espaço no atendimento, respeitadas as regras do sigilo, da privacidade e da concordância do adolescente. É recomendável que familiares e adolescentes conheçam e aceitem a proposta de atendimento do serviço.

Quando o profissional desenvolve uma postura acolhedora, permite que o adolescente expresse suas questões dentro de seu próprio tempo. O profissional necessita ser cuidadoso, não emitindo qualquer juízo de valor ou reprovação diante das manifestações do jovem. Assim, o mesmo entenderá que seus valores e conhecimentos são respeitados.

Os encaminhamentos serão mais bem assimilados se o profissional puder fundamentá-los. O diálogo é a base para que o adolescente se comprometa com o tratamento ou outra ação que seja indicada. Desta maneira, quando o profissional se expressa com linguagem simples, clara e objetiva, dá um grande passo para facilitar a comunicação, permitindo mais proximidade e possibilitando a criação de vínculo afetivo. É o vínculo que facilitará a inserção do adolescente no serviço de saúde na perspectiva de sujeito de direito, não como paciente (passivo), mas como protagonista de sua existência. As ações em saúde podem ser meios para o fortalecimento da cidadania.

É também importante deixar claro qual o suporte que os adolescentes podem ter do serviço e dos atendimentos; quando eles entendem o funcionamento da estrutura fica mais fácil ampliar a expressão de suas necessidades, mesmo que estas não sejam somente aquelas relacionadas ao serviço de saúde.

É recomendável que o tempo de consulta seja o necessário para que o adolescente possa expressar suas questões, o motivo que o levou até o serviço e a realização dos procedimentos. A confiança será conquistada gradativamente.

No trabalho com adolescentes, é importante que os seguintes aspectos sejam abordados: sua motivação; espaços e posturas que facilitem a expressão de seus valores, conhecimentos, comportamentos, dificuldades e interesses; elementos de troca e reflexão que favoreçam o controle da própria vida, práticas de responsabilização e de participação mais ampla nas decisões que lhes dizem respeito; reconhecimento da totalidade da vida do adolescente; atenção aos seus dilemas, ouvindo, apoiando e o acolhendo, exercendo os princípios do respeito, privacidade e confidencialidade.

É fundamental que a comunidade tenha conhecimento da existência de atendimento especializado para adolescentes e, por isso, faz-se necessária a divulgação do serviço, especialmente para os jovens que nela residem. Quando o adolescente tem conhecimento deste tipo de serviço, a procura por ajuda, apoio e tratamento pode tornar-se mais fácil e mais garantida.

O Agente Comunitário de Saúde tem papel fundamental na captação dos adolescentes para as Unidades Básicas de Saúde. Durante suas visitas deve incentivar os responsáveis e, principalmente, os próprios adolescentes a procurem a UBS de referência diante de qualquer problema ou dúvida, informando-os sobre a existência de serviços especializados para adolescentes e das atividades que ocorrem e que são voltadas para este público. É preciso lembrar que muitos adolescentes deixam de procurar ajuda e/ou tratamento porque desconhecem os serviços que lhes são oferecidos e, por isso, temem o tipo de receptividade que podem encontrar na UBS.

O Agente Comunitário de Saúde precisa estar atento às adolescentes gestantes da comunidade e orientá-las sobre a importância do pré-natal e onde elas podem realizá-lo. Atividades em grupo podem ser organizadas para trabalhar assuntos de extrema importância, não apenas para essas futuras mães como para todos os adolescentes. Quando estão em grupo os adolescentes sentem-se mais seguros e confiantes para interagir com os outros e exporem suas dúvidas para os colegas e para o coordenador, que pode ser um profissional da saúde que está na UBS.

Através de atividades em grupo os profissionais têm a oportunidade de se aproximarem mais dos jovens, de detectarem suas reais necessidades e, consequentemente, maiores chances de conquistar a confiança deles, podendo trazê-los para o âmbito das UBS. Esses grupos devem focalizar temas de interesse e que despertem a curiosidade dessa faixa etária.

A adolescência é caracterizada como uma fase de muitas mudanças físicas, psicológicas e sociais, fazendo do adolescente um “investigador” do mundo, das pessoas, das coisas e, principalmente, de si próprio. Desta forma, muitos temas, como sexualidade, doenças sexualmente transmissíveis, preservativos, drogas, todos eles diretamente relacionados à saúde, podem ser bastante atraentes.

Desenvolvimento de Estratégias Específicas

É importante ressaltar que existem grupos de adolescentes e jovens em situações específicas de agravos, que devem ser priorizados na atenção à saúde. Isso implica no desenvolvimento de estratégias diferenciadas, como a criação de mecanismos de integração com as instituições que lidam com esses grupos.

Pela dimensão da cidade de São Paulo é possível constatar que a prevalência desses grupos não é uniforme, o que faz pensar que as estratégias de abordagem dessas questões precisam ser regionalizadas, de modo que cada território desenvolva ações de acordo com suas necessidades.

Dentre esses grupos, deve-se destacar os seguintes:

• os envolvidos com exploração sexual;
• os envolvidos com violência;
• os profissionais do sexo e de outras formas de trabalho perigoso, penoso, insalubre e noturno;
• os egressos de atividades laborais de risco;
• os moradores de rua e de áreas de invasão;
• os institucionalizados;
• os que estejam cumprindo medidas socioeducativas;
• os que apresentam alguma deficiência;
• os infectados pelo HIV.

Nos serviços em que for observada uma participação majoritária de mulheres, é importante o desenvolvimento de estratégias específicas para ampliar a captação de adolescentes do sexo masculino, tais como a realização de grupos de homens.

Conclusão

Trabalhar com adolescentes na área da Saúde remete os profissionais a questões que nem sempre são levadas em conta. Quando se deseja, realmente, ter uma atuação eficaz no trabalho com essa faixa etária é aconselhável que se possa desenvolver uma visão mais abrangente para a compreensão das demandas e das ações que deverão ser desenvolvidas.

Na atuação com o adolescente está intrínseca maior mobilidade, quer seja na captação desse jovem para o serviço de saúde, quer seja na forma como ele assimilará sua interação com a equipe multiprofissional.

O sucesso do trabalho está vinculado à capacidade de construir ações conjuntamente: adolescentes e serviços de saúde.

Bibliografia Consultada

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• Dr. Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)
– Psiquiatria na Infância e Adolescência