3. Etiopatogenia

A miliária é uma doença cutânea comum e transitória causada pelo bloqueio do ducto sudoríparo écrino. A oclusão e/ou inflamação do ducto sudoríparo écrino são a causa de todos os tipos de miliária.

Acredita-se que a hiperidratação dos corneócitos (queratinócitos mortos) faça com que eles inchem e bloqueiem o ducto. Células da pele e outros detritos também podem bloquear o ducto. O envolvimento mais profundo do ducto e da glândula pode causar inflamação e ruptura.

A miliária pode ocorrer em crianças e adultos. A miliária é mais comumente observada no período neonatal e em ambientes quentes. Os neonatos são particularmente suscetíveis, principalmente à miliária cristalina e à miliária rubra. Postulou-se que isso se deve ao subdesenvolvimento e / ou patência retardada do ducto sudoríparo écrino após o nascimento.

Qualquer coisa que cause suor pode causar miliária em bebês, crianças e adultos. A miliária também pode ocorrer em associação com febre.

Causas comuns de miliária
Causa	Observação
Ambientes quentes e úmidos	▪ são causas particularmente comuns, especialmente logo após a mudança para um clima tropical; a condição geralmente se resolve com a aclimatação.
Atividade física extenuante
Doença febril
Oclusão da pele	▪ com roupas não porosas ou bandagens, assim como adesivos de medicamentos transdérmicos.
Medicamentos	▪ miliária cristalina ocorreu com medicamentos que afetam o epitélio folicular, particularmente a isotretinoína; ▪ foi relatada miliária cristalina após quimioterapia, particularmente em pacientes com neutropenia febril; ▪ postula-se que a inervação do ducto sudoríparo écrino pode desempenhar um papel na indução da sudorese e no desenvolvimento da miliária; a sudorese está sob o controle do sistema autônomo simpático, mas o neuro-transmissor pós-sináptico é a acetilcolina; foi demonstrado que o suor é inibido por agentes anticolinérgicos e estimulado por medicamentos colinérgicos; ▪ miliária foi relatada em pacientes tratados com medicamentos alfa-simpaticomiméticos como a clonidina, e em pacientes tratados com opiáceos, betabloqueadores, atropina, betanecol, e outros medicamentos que influenciam os sistemas simpático ou colinérgico.
Doenças cutâneas que perturbam a epiderme	▪ miliária cristalina após síndrome da pele escaldada estafilocócica, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica foram relatadas.
Distúrbios associados ao aumento de sal no suor	▪ miliária cristalina ocorreu em pacientes com hipernatremia, mas sem febre; acredita-se que a dessecação direta do corneócito pelo excesso de sódio seja a causa; ▪ miliária rubra foi relatada no pseudo-hipoaldosteronismo tipo I, no qual foi observado aumento da concentração de sal no suor écrino.
Radiação ultravioleta ou ionizante	▪ a exposição ultravioleta pode perturbar o ducto e tem sido associada à miliária cristalina; também foi relatado que a radioterapia precipita miliária.
Flora cutânea	▪ bactérias, particularmente estafilococos, foram encontradas em lesões de miliária, e o tratamento com antibióticos tem sido útil na prevenção da miliária induzida experimentalmente; ▪ o material positivo para ácido periódico de Schiff em amostras patológicas de miliária rubra é relatado como uma substância polissacarídica extracelular produzida por Staphylococcus epidermidis; ▪ Staphylococcus, Candida e outras floras cutâneas foram implicadas na patogênese da miliária pustulosa, uma variante da miliária rubra.
Maceração da pele	▪ miliária rubra ocorreu em associação com a maceração da pele, especialmente da parte inferior das pernas, ao vadear na água; ▪ miliária localizada na ponte nasal, relacionada ao uso de máscara respiratória, foi relatada em profissionais de saúde.
Doenças genéticas	▪ Síndrome de Morvan: é uma doença autossômica recessiva rara caracterizada por hiperidrose, que pode causar miliária; dor, neuromiotonia, perda de peso, insônia e alucinações também ocorrem nesta síndrome. ▪ Pseudo-hipoaldosteronismo (PHA) tipo I: é um grupo raro de distúrbios perdedores de sal caracterizados pela resistência à aldosterona. A PHA tipo I é geralmente diagnosticada no período neonatal com hiponatremia, hi-percalemia e acidose metabólica. Os sintomas cutâneos podem incluir miliária rubra, foliculite e dermatite atópica.

3.1. Histologia

Os achados histopatológicos na miliária refletem a profundidade da oclusão do ducto sudoríparo.

▪ Miliária cristalina:
▫ vesícula intracorneal ou subcorneal dentro do acrossiríngeo do ducto sudoríparo;
▫ pode-se observar infiltrado neutrofílico esparso.

▪ Miliária rubra:
▫ vesículas espongióticas (formadas devido ao processo de espongiose, que é o edema intercelular na epiderme, levando ao afastamento das células da pele e à formação de vesículas cheias de líquido) na epiderme que se comunicam com o ducto sudoríparo;
▫ a inflamação circundante é predominantemente linfocítica na derme e nos tecidos periductais;
▫ frequentemente, há um molde resistente à diástase e positivo para ácido periódico de Schiff dentro do ducto écrino;
▫ bactérias também são frequentemente observadas;
▫ na miliária pustulosa, predominam neutrófilos na vesícula de retenção do suor.

▪ Miliária profunda:
▫ achados histológicos semelhantes aos da miliária rubra, juntamente com ruptura do ducto intradérmico, infiltrados linfocíticos significativos e espongiose da porção intraepidérmica do ducto.

3.2. História natural

▪ A miliária cristalina é autolimitada e assintomática.

▪ A miliária rubra tende a desaparecer com a remoção da causa (aclimatação, recuperação da doença, remoção de roupas oclusi-vas), mas pode recorrer. Episódios recorrentes podem resultar em miliária profunda e anidrose.

▪ Embora seja provável que a miliária profunda se resolva sem tratamento, podem ocorrer danos duradouros à glândula sudorípa-ra. Quando o dano à glândula sudorípara causado pela miliária profunda ou miliária rubra é grave, a anidrose pode se desenvol-ver nas áreas afetadas, resultando em hipertermia, hiperidrose compensatória e morbidades relacionadas ao calor.

▪ Postula-se que a miliária subclínica é um passo inicial no desenvolvimento da dermatite atópica. No entanto, isso é controverso.