Mutismo Seletivo

 

Mutismo Seletivo

♦ Características Diagnósticas

Critérios Diagnósticos – Mutismo Seletivo
A. Falha consistente em falar em situações sociais específicas nas quais há uma expectativa de fala (por exemplo, na escola), apesar de falar em outras situações.
B. A perturbação interfere com o desempenho educacional ou ocupacional ou com a comunicação social.
C. A duração da perturbação é de pelo menos 1 mês (não se limita ao primeiro mês de escola).
D. A falha em falar não se deve à falta de conhecimento ou à falta de conforto com o idioma falado exigido na situação social.
E. A perturbação não é melhor explicada por um transtorno de comunicação (por exemplo, transtorno de fluência de início na infância) e não ocorre exclusivamente durante o curso de transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico.

Quando encontram outras pessoas em interações sociais, crianças com mutismo seletivo não iniciam fala nem respondem reciprocamente quando outras pessoas falam com elas. A falta de fala ocorre em interações sociais com crianças ou adultos. Crianças com mutismo seletivo falam em casa na presença de membros da família imediata, mas muitas vezes não o fazem nem mesmo na frente de amigos próximos ou parentes de segundo grau, como avós ou primos. A perturbação é, na maioria das vezes, marcada por alta ansiedade social.

Crianças com mutismo seletivo muitas vezes se recusam a falar na escola, o que leva a comprometimento acadêmico ou educacional, pois os professores frequentemente têm dificuldade em avaliar habilidades como a leitura. A falta de fala pode interferir na comunicação social, embora crianças com esse transtorno às vezes usem meios não falados ou não verbais (por exemplo, grunhindo, apontando, escrevendo) para se comunicar e podem estar dispostas ou ansiosas para participar de interações sociais quando não há necessidade de falar (por exemplo, participando de peças escolares em papéis não verbais).

As características associadas ao mutismo seletivo podem incluir:
• timidez excessiva;
• medo de constrangimento social;
• isolamento social e retraimento;
• apego excessivo;
• traços compulsivos;
• negativismo;
• birras ou comportamento levemente opositor.

Embora as crianças com esse transtorno geralmente tenham habilidades linguísticas normais, pode haver ocasionalmente um transtorno de comunicação associado, embora nenhuma associação específica com um transtorno de comunicação específico tenha sido identificada. Mesmo quando esses transtornos estão presentes, a ansiedade também está.

Em ambientes clínicos, crianças com mutismo seletivo quase sempre recebem um diagnóstico adicional de outro transtorno de ansiedade — o mais comum sendo o transtorno de ansiedade social.

♦ Prevalência

O mutismo seletivo é um transtorno relativamente raro e não foi incluído como uma categoria diagnóstica em estudos epidemiológicos sobre a prevalência de transtornos infantis. A prevalência pontual usando várias amostras de clínicas ou escolas nos Estados Unidos, Europa e Israel varia entre 0,03% e 1,9%, dependendo do local e das idades da amostra.

Estudos com amostras baseadas na comunidade e em busca de tratamento sugerem uma distribuição de gênero igual para o mutismo seletivo, embora também haja evidências de que o mutismo seletivo é mais comum entre meninas do que meninos.

A prevalência não parece variar por raça/etnia, mas indivíduos que precisam falar em uma língua não nativa (por exemplo, filhos de famílias imigrantes) correm maior risco de desenvolver o transtorno. O transtorno é mais provável de se manifestar em crianças pequenas do que em adolescentes e adultos.

Fatores de Risco

a) Temperamentais

Os fatores de risco temperamentais para o mutismo seletivo não são bem identificados. A afetividade negativa (neuroticismo) ou a inibição comportamental podem desempenhar um papel, assim como o histórico parental de timidez, isolamento social e ansiedade social. Crianças com mutismo seletivo podem ter dificuldades sutis de linguagem receptiva em comparação com seus pares, embora a linguagem receptiva ainda esteja dentro da faixa normal.

b) Ambientais

A inibição social por parte dos pais pode servir como um modelo para a reticência social e o mutismo seletivo nas crianças. Além disso, os pais de crianças com mutismo seletivo têm sido descritos como superprotetores ou mais controladores do que os pais de crianças com outros transtornos de ansiedade ou sem transtorno.

c) Genéticos e Fisiológicos

Devido à significativa sobreposição entre o mutismo seletivo e o transtorno de ansiedade social, pode haver fatores genéticos compartilhados entre essas condições. Há também evidências de aumento de anormalidades na atividade neural eferente auditiva durante a vocalização em indivíduos com mutismo seletivo, o que pode levar a peculiaridades na percepção de sua própria fala.

d) Culturais

Crianças de famílias que migraram para um país onde se fala um idioma diferente podem parecer ter mutismo seletivo, pois podem se recusar a falar o novo idioma devido à falta de conhecimento da língua. Tais crianças não se qualificariam para o diagnóstico, pois esses casos são explicitamente excluídos do diagnóstico.

♦ Evolução

Desenvolvimento e Curso

O início do mutismo seletivo geralmente ocorre antes dos 5 anos de idade, mas a perturbação pode não chamar a atenção clínica até a entrada na escola, onde há um aumento na interação social e em tarefas de desempenho, como leitura em voz alta.

Prognóstico

O mutismo seletivo pode resultar em prejuízo social, pois as crianças podem estar muito ansiosas para se engajar em interações sociais recíprocas com outras crianças. À medida que as crianças com mutismo seletivo amadurecem, elas podem enfrentar um aumento no isolamento social.

No ambiente escolar, essas crianças podem sofrer prejuízos acadêmicos, pois muitas vezes não se comunicam com os professores sobre suas necessidades acadêmicas ou pessoais (por exemplo, não entender uma tarefa da aula ou não pedir para usar o banheiro).

Prejuízos graves no funcionamento escolar e social, incluindo aqueles resultantes de provocações por parte dos colegas, são comuns. Em certos casos, o mutismo seletivo pode servir como uma estratégia compensatória para diminuir a excitação ansiosa em encontros sociais.

A persistência do transtorno é variável. Embora relatos clínicos sugiram que muitos indivíduos “superam” o mutismo seletivo, o curso longitudinal do transtorno é amplamente desconhecido. Na maioria dos casos, o mutismo seletivo pode desaparecer, mas os sintomas do transtorno de ansiedade social frequentemente permanecem.

♦ Diagnósticos Diferenciais

Diagnósticos Diferenciais do Mutismo Seletivo
Diagnóstico Diferencial	Comentários
Período de silêncio em crianças imigrantes aprendendo uma segunda língua	O mutismo seletivo deve ser distinguido do típico “período de silêncio” associado à aquisição de um novo idioma em crianças pequenas. Se a compreensão do novo idioma for adequada, mas a recusa em falar persistir em ambos os idiomas, em vários ambientes desconhecidos e por um período prolongado, um diagnóstico de mutismo seletivo pode ser justificado.
Distúrbios de Comunicação	O mutismo seletivo deve ser distinguido de distúrbios de fala que são melhor explicados por um transtorno de comunicação, como transtorno de linguagem, transtorno do som da fala (anteriormente transtorno fonológico), transtorno de fluência de início na infância (gagueira) ou transtorno de comunicação social (pragmática). Ao contrário do mutismo seletivo, a perturbação da fala nesses transtornos não é restrita a uma situação social específica.
Transtornos do Neurodesenvolvimento, Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos	Indivíduos com transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, ou transtorno do desenvolvimento intelectual grave (deficiência intelectual) podem ter problemas na comunicação social e serem incapazes de falar adequadamente em situações sociais. Em contraste, o mutismo seletivo deve ser diagnosticado apenas quando uma criança tem uma capacidade estabelecida de falar em algumas situações sociais (por exemplo, normalmente em casa).
Transtorno de Ansiedade Social	A ansiedade social e a evitação social no transtorno de ansiedade social podem estar associadas ao mutismo seletivo. Nesses casos, ambos os diagnósticos podem ser dados.

Comorbidades

As condições comórbidas mais comuns são outros transtornos de ansiedade, sendo o mais frequente o transtorno de ansiedade social, seguido pelo transtorno de ansiedade de separação e pela fobia específica.

Em ambientes clínicos, o mutismo seletivo e o transtorno do espectro autista também foram observados como condições frequentemente coocorrentes.

Comportamentos opositores podem ser observados em uma minoria substancial de crianças com mutismo seletivo, embora esse comportamento opositor possa estar limitado a situações que exigem fala.

Atrasos ou transtornos de comunicação também podem aparecer em algumas crianças com mutismo seletivo.

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Referências Bibliográficas

• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais: DSM-5-TR. 5. ed., Texto Revisado. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2022.

• Dr. Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)
– Psiquiatria na Infância e Adolescência