A Mãe
A idade materna jovem é um fator de risco obstétrico biopsicossocial complexo. As adolescentes grávidas estão em melhores condições físicas, sofrem de menos doenças crônicas e se envolvem em menos comportamentos prejudiciais à saúde do que as grávidas adultas socioeconomicamente semelhantes.
Apesar de décadas de pesquisa, as jovens mulheres americanas que concebem antes dos 18 anos de idade dão à luz um número desproporcionalmente grande de bebês prematuros que são propensos a complicações neonatais e deficiências infantis. Esse paradoxo não é evidente nas sociedades em que a procriação precoce é característica dos membros mais financeiramente favorecidos.
No entanto, quando fatores que predispõem as mulheres de todas as idades a resultados adversos na gravidez são excluídos, a idade materna jovem é fator de risco independente para apenas duas complicações obstétricas: gastrosquise e parto prematuro.
| Fatores de risco para parto prematuro | ||
|---|---|---|
| Sociodemográficos | Comportamentais | – Idade | – Pré-natal inadequado |
| – Raça | – Relacionamentos sexuais com mais de um parceiro ou monogâmicos seriais | |
| – Baixa escolaridade | – Uso de drogas | |
| – Educação em saúde falha | – Comportamentos sociais inadequados | |
| – Status socioeconômico | – Alimentação deficiente | |
| – Estado civil | – Atividade física insuficiente | |
| Fisiológicos | Psicológicos | |
| – Tamanho da adolescente / composição corporal | – História de abuso | |
| – Taxa de ganho de peso materno | – Falta de apoio e suporte | |
| – Subfecundidade | – Adolescente problemático | |
| – Sangramento vaginal | – Gravidez indesejada | |
| – pH vaginal alcalino | – Exposição à violência | |
| – Colo uterino curto | – Pai do bebê mais velho | |
| – Complicações obstétricas | – Estresse e depressão | |
| – Infecções do trato urinário baixo | – Recursos psicológicos insuficientes | |
| – Trauma | – Conflitos no desenvolvimento | |
Gravidez antes dos 16 anos de idade e/ou 2-3 anos pós-menarca
Para este subgrupo, as etiologias dos riscos associados à gravidez também são biológicas, pois a puberdade interage com e agrava muitos dos fatores de risco. A menarca não interrompe o crescimento ou marca alcance de maturidade física, reprodutiva, cognitiva ou psicossocial.
• Comprometimento da placentação: como o crescimento materno que ocorre durante a gravidez na adolescência é medido em décimos de milímetros, é improvável que as demandas calóricas adicionais privem o feto de nutrientes. Em vez disso, estudos sugerem que o baixo nível de progesterona da fase lútea e o déficit seletivo dos estoques centrais de gordura corporal característico dos primeiros 2-3 anos pós-menarca podem comprometer a placentação, criando um ambiente metabólico que favorece deposição de gordura materna em detrimento do crescimento placentário.
O ganho de peso materno no início da gestação corrige os déficits nas reservas maternas e é um indicador significativo do peso do bebê ao nascer entre adolescentes jovens. No entanto, o ganho excessivo de peso no início da gestação pode afetar adversamente o metabolismo da insulina, comprometer a placentação e aumentar o risco de parto prematuro e obesidade materna.
Nos Estados Unidos, as recomendações de ganho de peso gestacional são baseadas no índice de massa corporal (IMC): as mulheres são classificadas como abaixo, na média e acima do peso. O ganho de peso acima do nível recomendado aumenta o risco de obesidade materna sem benefício para o feto. Como os pontos de corte do IMC aumentam na adolescência, basear as recomendações de ganho de peso gestacional para adolescentes com base nas tabelas para adultos pode superestimar suas necessidades nutricionais e colocá-las em risco de obesidade pós-parto. Basear as recomendações de ganho de peso para adolescentes grávidas em percentis de IMC específicos para a idade minimiza a retenção de peso pós-parto sem comprometer o crescimento fetal.
• Órgãos reprodutivos em crescimento: além da maturação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e das reservas de gordura corporal, os órgãos reprodutivos estão em crescimento. Antes dos 16 anos de idade, as adolescentes são significativamente mais propensas a ter o colo do útero mais curto, com risco aumentado de parto prematuro.
• Alcalinidade vaginal: os fluidos vaginais tornam-se mais ácidos 2-3 anos depois que as mulheres se tornam aptas a conceber. A alcalinidade vaginal aumenta a vulnerabilidade a infecções do trato genital inferior e aumenta a resposta inflamatória a elas.
• Infecções do trato urinário: as relações sexuais monogâmicas em série aumentam ainda mais o risco de infecção, que é uma causa especialmente importante de partos prematuros aos quais os adolescentes estão propensos. Quando presente antes da concepção, impede a placentação. Mais tarde na gestação, enfraquece as membranas placentárias. A triagem e o tratamento de infecções do trato geniturinário reduzem esse risco. No entanto, quando usados indiscriminadamente, os antibióticos profiláticos aumentam a colonização com microrganismos resistentes e fomentam preocupações sobre a fidelidade do parceiro, sem reduzir o risco de parto prematuro.
• Estresse psicológico: é outro aspecto associado às mudanças normais de desenvolvimento associadas à puberdade e adolescência, e pode exacerbar o risco de parto prematuro. A exposição crônica a circunstâncias que a mãe considera estressantes é ainda mais prejudicial. A superposição da gravidez à adolescência cria tensões únicas. As circunstâncias que antecedem a gravidez costumam ser extremamente estressantes.
Os mecanismos subjacentes à associação entre estresse psicológico materno e parto prematuro são especulativos. O estresse pode aumentar o risco de parto prematuro indiretamente, diminuindo o apetite ou promovendo hábitos adversos. Alternativamente, pode suprimir o eixo hipotálamo-pituitária-gonadal e impedir a placentação, alterar o metabolismo materno de carboidratos e reduzir a resistência à insulina, estimular vasoconstrição placentária e diminuir o fluxo sanguíneo para o feto, enfraquecer a resposta imune materna a infecções do trato genital inferior e desencadear liberação precoce de neuropeptídeos que aceleram o parto.
Ajudar as mulheres a lidar com aspectos estressantes de suas vidas melhora o bem-estar psicológico, reduz hábitos adversos à saúde, retarda o processo de maturação cervical pré-termo e diminui o risco de infecção do trato genital inferior e parto prematuro. Durante a adolescência, o apoio adequado do pai, da avó materna ou de uma pessoa de confiança é especialmente importante. Adolescentes que carecem ou rejeitam o apoio dessas pessoas chave frequentemente recorrem a substâncias que alteram o humor, a redes de apoio dominadas por seus pares ou estabelecem ligações com homens mais velhos para consolo.
O Pai
Comparativamente, pouco se sabe sobre os pais na gravidez na adolescência. Muitas das informações sobre eles são suspeitas porque foram obtidas das mães adolescentes.
Embora não tenhamos uma descrição clara desses jovens, independentemente da idade, demográfica e psicossocialmente eles se assemelham à suas parceiras adolescentes:
– mais problemas acadêmicos, financeiros e comportamentais;
– mais propensos a ter sofrido abuso e violência doméstica quando crianças;
– maior índice de abuso de álcool e drogas ilícitas;
– maior número de relações sexuais múltiplas e infecções sexualmente transmissíveis (ISTs);
– maior índice de maus-tratos contra suas parceiras.
Meninas adolescentes são frequentemente atraídas por homens mais velhos porque eles parecem ter mais sucesso econômico e dar mais apoio do que seus colegas adolescentes. No entanto, os benefícios percebidos dessas parcerias são, na melhor das hipóteses, duvidosos. As mães adolescentes que fazem parceria com homens adultos têm maior probabilidade de se envolver em comportamentos sociais e sexuais de risco, abandonam a escola, tornam-se socialmente isoladas e afastadas de suas famílias e planejam repetidas gravidezes durante a adolescência.
A diferença entre a escolha de um parceiro mais velho ou da mesma idade parece ser mais preocupante quanto maior for a diferença de idade entre os parceiros. Em meados da década de 1990, nos Estados Unidos, a preocupação pública levou ao uso de leis de estupro como um impedimento para esse “comportamento predatório”. Entretanto, como a maioria das mães adolescentes tem 18-19 anos, adultos inadequadamente mais velhos do sexo masculino são responsáveis por apenas 5-8% das gravidezes adolescentes nos Estados Unidos.
A Criança
A alta incidência de problemas médicos e sociais entre filhos de mães adolescentes enfatiza a necessidade de cuidar de perto de seu desenvolvimento físico e psicossocial. Os bebês que vão mal na escola devem ser identificados antes de se tornarem adolescentes frustrados que deixam o ensino médio e se tornam pais.
Durante o período neonatal, essas crianças correm maior risco de morbidade e mortalidade porque costumam ser prematuras.
Durante a primeira infância, a infância e a adolescência, a maioria cresce normalmente, mas correm alto risco de atraso no desenvolvimento, deficiência intelectual e problemas comportamentais. Esses déficits são mais perceptíveis entre bebês nascidos a termo com peso normal. Um padrão semelhante de deficiência foi relatado quando bebês prematuros e bebês expostos a drogas ilícitas no útero são criados em ambientes socioeconomicamente desfavorecidos.
Os filhos que são criados em famílias extensas têm menor probabilidade de apresentar os problemas médicos e os déficits intelectuais de crianças que são criadas principalmente por suas mães adolescentes. No entanto, não há evidências de que a presença de um adulto em casa tenha um efeito direto e benéfico no desenvolvimento infantil. De fato, os filhos de mães adoles-centes mais velhas se saem pior quando criados simultaneamente por suas mães e avós. Assim, os mesmos atributos pessoais que permitem a algumas mães adolescentes obter o apoio diário de adultos em seu ambiente também podem torná-las mães mais cuidadosas.
As mães adolescentes tendem a reforçar menos as vocalizações e ter uma abordagem mais negativa e punitiva na educação dos filhos do que os adultos. No entanto, nenhum estudo mostrou que seus comportamentos maternos atípicos e não convencionais contribuem para os problemas que seus filhos encontram. Em vez disso, os dados empíricos disponíveis sugerem que a pobreza e a privação social são determinantes mais importantes do desempenho dessas crianças do que a idade materna.
Referências Bibliográficas
• World Health Organization. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/adolescent-pregnancy. 2020.
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. Gravidez e Contracepção na Adolescência. 2017.
• American Academy of Pediatrics. Textbook of Adolescent Health Care. Adolescent Pregnancy. 2011.
• Dr. Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)
– Psiquiatria na Infância e Adolescência