Transtorno de Ansiedade de Separação

 

Transtorno de Ansiedade de Separação

♦ Características Diagnósticas

Critérios Diagnósticos – Transtorno de Ansiedade de Separação
A. Medo ou ansiedade excessiva e inadequada ao desenvolvimento em relação à separação de figuras de apego, evidenciada por pelo menos três dos seguintes:
1. Sofrimento excessivo recorrente ao antecipar ou vivenciar a separação de casa ou de figuras de apego importantes.
2. Preocupação persistente e excessiva com a perda de figuras de apego importantes ou com possíveis danos a elas, como doenças, ferimentos, desastres ou morte.
3. Preocupação persistente e excessiva com a possibilidade de vivenciar um evento adverso (ex.: se perder, ser sequestrado, sofrer um acidente, adoecer) que provoque separação de uma figura de apego importante.
4. Relutância persistente ou recusa em sair, afastar-se de casa, ir à escola, ao trabalho ou a outros lugares devido ao medo da separação.
5. Medo persistente e excessivo ou relutância em ficar sozinho ou sem figuras de apego importantes em casa ou em outros ambientes.
6. Relutância persistente ou recusa em dormir fora de casa ou ir dormir sem estar perto de uma figura de apego importante.
7. Pesadelos recorrentes que envolvem o tema da separação.
8. Queixas repetidas de sintomas físicos (ex.: dores de cabeça, dores de estômago, náuseas, vômitos) quando ocorre ou se antecipa a separação de figuras de apego importantes.
B. O medo, a ansiedade ou a esquiva são persistentes, durando pelo menos 4 semanas em crianças e adolescentes, e tipicamente 6 meses ou mais em adultos.
C. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico, ocupacional ou em outras áreas importantes.
D. A perturbação não é melhor explicada por outro transtorno mental, como recusa em sair de casa por resistência excessiva à mudança no transtorno do espectro autista; delírios ou alucinações sobre separação em transtornos psicóticos; recusa em sair sem um acompanhante de confiança na agorafobia; preocupações com a saúde ou outros danos a pessoas significativas no transtorno de ansiedade generalizada; ou preocupações com estar doente no transtorno de ansiedade de doença.

A característica essencial do transtorno de ansiedade de separação é o medo ou ansiedade excessivos em relação à separação de casa ou das figuras de apego. A ansiedade excede o que pode ser esperado, considerando o nível de desenvolvimento do indivíduo (Critério A). Indivíduos com transtorno de ansiedade de separação apresentam sintomas que atendem a pelo menos três dos seguintes critérios:

• Eles experimentam sofrimento excessivo e recorrente quando a separação de casa ou das principais figuras de apego é antecipada ou ocorre (Critério A1). Quando separados das principais figuras de apego, crianças e adultos com transtorno de ansiedade de separação podem apresentar retraimento social, apatia, tristeza ou dificuldade em se concentrar no trabalho ou nas brincadeiras. Alguns indivíduos ficam nostálgicos e extremamente desconfortáveis quando estão longe de casa.

• Eles se preocupam com o bem-estar ou a morte das figuras de apego, especialmente quando estão separados delas, e precisam saber onde suas figuras de apego estão, além de quererem manter contato com elas (Critério A2). Crianças com esse transtorno podem ser descritas como exigentes, intrusivas e necessitadas de atenção constante e, como adultos, podem parecer dependentes e superprotetoras como pais. Adultos com o transtorno tendem a enviar mensagens de texto ou ligar para suas principais figuras de apego ao longo do dia e verificar repetidamente o paradeiro delas. As exigências excessivas do indivíduo frequentemente se tornam uma fonte de frustração para os membros da família, levando ao ressentimento e a conflitos dentro da família.

• Eles também se preocupam com eventos adversos que possam acontecer a eles, como se perder, serem sequestrados ou sofrerem um acidente, o que os impediria de se reunir com sua figura de apego principal (Critério A3). Dependendo da idade, os indivíduos podem ter medo de animais, monstros, escuro, assaltantes, ladrões, sequestradores, acidentes de carro, viagens de avião e outras situações percebidas como perigosas para a família ou para si mesmos.

• Indivíduos com transtorno de ansiedade de separação relutam ou se recusam a sair sozinhos por causa do medo da separação (Critério A4). O transtorno de ansiedade de separação em crianças pode levar à recusa escolar, o que, por sua vez, pode resultar em dificuldades acadêmicas e isolamento social.

• Eles têm medo persistente e excessivo ou relutância em ficar sozinhos ou sem as principais figuras de apego em casa ou em outros ambientes. Crianças com transtorno de ansiedade de separação podem não conseguir ficar ou ir para um cômodo sozinhas e podem demonstrar comportamento de “agarramento”, permanecendo próximas ou “seguindo” os pais pela casa, ou exigindo que alguém esteja com elas ao ir para outro cômodo da casa (Critério A5).

• Eles têm relutância ou recusa persistente em dormir sem estar perto de uma figura de apego principal ou em dormir fora de casa (Critério A6). Crianças com esse transtorno frequentemente têm dificuldades na hora de dormir e podem insistir para que alguém fique com elas até que adormeçam. Durante a noite, podem se dirigir para a cama dos pais (ou de outra pessoa significativa, como um irmão). Crianças podem relutar ou se recusar a frequentar acampamentos, dormir na casa de amigos ou realizar tarefas. Quando extremamente contrariadas com a possibilidade de separação, as crianças podem demonstrar raiva ou, ocasionalmente, agressão contra alguém que esteja forçando a separação. Adultos podem se sentir desconfortáveis ao viajar sozinhos (por exemplo, dormir em um quarto de hotel longe de casa ou das figuras de apego).

• Podem ocorrer pesadelos repetidos nos quais o conteúdo expressa a ansiedade de separação do indivíduo (por exemplo, destruição da família por incêndio, assassinato ou outra catástrofe) (Critério A7). Quando estão sozinhas, especialmente à noite ou no escuro, crianças pequenas podem relatar experiências perceptuais incomuns (por exemplo, ver pessoas espiando em seu quarto, criaturas assustadoras tentando alcançá-las, sentir que olhos estão as observando).

• Sintomas físicos (por exemplo, dores de cabeça, queixas abdominais, náuseas, vômitos) são comuns em crianças quando a separação das principais figuras de apego ocorre ou é antecipada (Critério A8). Sintomas cardiovasculares, como palpitações, tontura e sensação de desmaio, são raros em crianças pequenas, mas podem ocorrer em adolescentes e adultos.

A perturbação deve durar por um período de pelo menos 4 semanas em crianças e adolescentes menores de 18 anos e, tipicamente, 6 meses ou mais em adultos (Critério B). No entanto, o critério de duração para adultos deve ser utilizado como um guia geral, permitindo certo grau de flexibilidade.

A perturbação deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico, ocupacional ou em outras áreas importantes (Critério C).

♦ Prevalência

A prevalência de 6 a 12 meses do transtorno de ansiedade de separação em crianças é estimada em aproximadamente 4%. Em adolescentes nos Estados Unidos, a prevalência em 12 meses é de 1,6%. O transtorno de ansiedade de separação diminui em prevalência da infância para a adolescência e a idade adulta.

Para adultos, a prevalência de 12 meses do transtorno de ansiedade de separação nos Estados Unidos varia de 0,9% a 1,9%. Em 18 países, a prevalência média em 12 meses entre adultos é de 1,0%, com uma variação de < 0,1% a 2,7% (por exemplo, 0,3% na Romênia, 2,7% na Colômbia). Observou-se uma prevalência mais alta em mulheres em comparação com homens nessa amostra total (1,3% em comparação com 0,8%).

Relatos de crianças tendem a produzir taxas mais altas de transtorno de ansiedade de separação do que os relatos dos pais sobre os sintomas da criança.

Em uma amostra comunitária de crianças pequenas, o transtorno de ansiedade de separação parece ser igualmente representado entre meninas e meninos; no entanto, meninas em idade escolar parecem ter taxas de prevalência mais altas do que meninos em idade escolar. Em amostras clínicas de crianças, o transtorno é igualmente comum entre meninos e meninas, em contraste com as amostras comunitárias, onde o transtorno é mais frequente em meninas. Entre os adultos com transtorno de ansiedade de separação, as mulheres tendem a apresentar taxas de prevalência mais altas, tanto em estudos clínicos quanto comunitários.

Fatores de Risco

a) Ambientais

O transtorno de ansiedade de separação frequentemente se desenvolve após estresse na vida, especialmente uma perda (por exemplo, a morte de um parente ou animal de estimação; uma doença do indivíduo ou de um parente; mudança de escola; divórcio dos pais; mudança para um novo bairro; imigração; um desastre que envolveu períodos de separação das figuras de apego). Em jovens adultos, outros exemplos de estresse na vida incluem sair da casa dos pais, entrar em um relacionamento romântico e tornar-se pai ou mãe.

Ser intimidado durante a infância foi identificado como um fator de risco para o desenvolvimento do transtorno de ansiedade de separação.

Um histórico de superproteção e intrusividade parental pode estar associado ao transtorno de ansiedade de separação tanto na infância quanto na idade adulta.

b) Genéticos e Fisiológicos

Há evidências de que o transtorno de ansiedade de separação pode ser hereditário. A herdabilidade foi estimada em 73% em uma amostra comunitária de gêmeos de 6 anos, com taxas mais altas encontradas em meninas. O transtorno de ansiedade de separação também parece se agrupar em famílias.

Crianças com transtorno de ansiedade de separação apresentam sensibilidade particularmente aumentada à estimulação respiratória com ar enriquecido com CO₂

c) Culturais

Existem variações culturais no grau em que é considerado desejável tolerar a separação, de modo que demandas e oportunidades para a separação entre pais e filhos são evitadas em alguns contextos culturais. Por exemplo, há uma grande variação entre países e contextos culturais com relação à idade em que se espera que os filhos saiam da casa dos pais.

Os jovens variam em seus relatos de sintomas de ansiedade de separação; por exemplo, jovens taiwaneses relatam mais sintomas de ansiedade de separação em comparação com jovens dos Estados Unidos. É importante diferenciar o transtorno de ansiedade de separação do alto valor que algumas comunidades culturais atribuem à forte interdependência entre os membros da família.

♦ Evolução

Períodos de ansiedade de separação intensificada em relação às figuras de apego fazem parte do desenvolvimento normal precoce e podem indicar o desenvolvimento de relações de apego seguras (por exemplo, por volta de 1 ano de idade, quando os bebês podem experimentar ansiedade em relação a estranhos).

Desenvolvimento e Curso

O início do transtorno de ansiedade de separação pode ocorrer já na idade pré-escolar e pode ocorrer a qualquer momento durante a infância e a adolescência. Em 18 países, a idade mediana de início relatada por adultos (com 18 anos ou mais) com o transtorno ocorre no final da adolescência em países de alta e média-alta renda, e por volta dos 20 anos em países de baixa e média-baixa renda. A maioria dos adultos relata um curso flutuante do transtorno ao longo da vida, e eles podem relatar alguns sintomas na infância.

As manifestações do transtorno de ansiedade de separação variam de acordo com a idade. Crianças mais novas relutam mais em ir à escola ou podem evitar a escola completamente. Crianças mais jovens podem não expressar preocupações ou medos específicos de ameaças definidas aos pais, à casa ou a si mesmas, e a ansiedade só se manifesta quando a separação é experimentada. À medida que as crianças envelhecem, surgem preocupações; muitas vezes, essas preocupações estão relacionadas a perigos específicos (por exemplo, acidentes, sequestro, assalto, morte) ou a preocupações vagas sobre não se reunir com as figuras de apego.

Em adultos, o transtorno de ansiedade de separação pode limitar sua capacidade de lidar com mudanças nas circunstâncias (por exemplo, mudança de casa, casamento). Adultos com o transtorno geralmente são excessivamente preocupados com seus filhos, cônjuges, pais e animais de estimação e sentem desconforto acentuado quando separados deles. Eles também podem experimentar uma interrupção significativa no trabalho ou em experiências sociais devido à necessidade de verificar continuamente o paradeiro de uma pessoa importante.

Prognóstico

O transtorno de ansiedade de separação em crianças e adolescentes pode estar associado a um risco aumentado de suicídio, embora essa associação não seja específica para o transtorno de ansiedade de separação e seja encontrada em outros transtornos de ansiedade com comorbidade significativa. Um grande estudo com gêmeos mostrou que ser intimidado durante a infância foi um fator de risco para pensamentos suicidas na juventude.

Indivíduos com transtorno de ansiedade de separação frequentemente limitam atividades independentes longe de casa ou das figuras de apego (por exemplo, em crianças, evitando a escola, não indo a acampamentos, tendo dificuldade em dormir sozinhas; em adolescentes, não indo para a faculdade; em adultos, não saindo da casa dos pais, não viajando longas distâncias sem suas figuras de apego próximas, não trabalhando fora de casa).

Os sintomas em adultos são frequentemente debilitantes e afetam várias áreas de suas vidas. Por exemplo, adultos com transtorno de ansiedade de separação podem reorganizar deliberadamente seus horários de trabalho e outras atividades por causa de suas ansiedades em relação a possíveis separações de figuras de apego importantes; eles frequentemente expressam frustração com as limitações em suas vidas devido à necessidade de manter proximidade ou, pelo menos, contato virtual com suas principais figuras de apego (por exemplo, enviando mensagens de texto ou ligando repetidamente ao longo do dia).

O transtorno de ansiedade de separação está associado a maior comprometimento relatado em indivíduos de países de alta e média-alta renda em comparação com aqueles de países de baixa e média-baixa renda.

Normalmente, há períodos de exacerbação e remissão. Em alguns casos, tanto a ansiedade em relação à possível separação quanto a evitação de situações que envolvem separação da casa ou da família nuclear (por exemplo, ir para a faculdade, mudar-se para longe das figuras de apego) podem persistir até a idade adulta. No entanto, a maioria das crianças com transtorno de ansiedade de separação fica livre de transtornos de ansiedade incapacitantes ao longo da vida.

♦ Diagnósticos Diferenciais

Diagnósticos Diferenciais do Transtorno de Ansiedade de Separação
Diagnóstico Diferencial	Comentários
Transtorno de Ansiedade Generalizada	O transtorno de ansiedade de separação é distinguido do transtorno de ansiedade generalizada pelo fato de que, no transtorno de ansiedade de separação, a ansiedade está predominantemente relacionada à separação real ou imaginada das figuras de apego. Além disso, se outras preocupações ocorrem, elas não são excessivas.
Transtorno do Pânico	No transtorno de ansiedade de separação, ameaças de separação de figuras de apego próximas podem levar a ansiedade extrema e ataques de pânico. Em contraste com o transtorno do pânico, em que os ataques de pânico ocorrem inesperadamente e geralmente são acompanhados de medos de morrer ou enlouquecer, os ataques de pânico no transtorno de ansiedade de separação ocorrem em antecipação à separação real ou imaginada das figuras de apego ou de lugares de segurança e conforto, ou de preocupações com eventos adversos que possam acontecer às figuras de apego do indivíduo.
Agorafobia	Diferente dos indivíduos com agorafobia, aqueles com transtorno de ansiedade de separação não ficam ansiosos com a possibilidade de ficarem presos ou incapacitados em situações das quais a fuga é percebida como difícil no caso de sintomas de pânico ou outros sintomas incapacitantes. Em vez disso, eles temem estar longe de locais de segurança associados às suas principais figuras de apego.
Transtorno de Conduta	A evasão escolar (ausência não justificada) é comum no transtorno de conduta, mas a ansiedade em relação à separação não é responsável pelas ausências escolares, e a criança ou adolescente geralmente fica longe de casa, em vez de retornar para ela.
Transtorno de Ansiedade Social	A recusa escolar pode ser atribuída ao transtorno de ansiedade social. Nesses casos, a evasão escolar ocorre devido ao medo de ser julgado negativamente pelos outros, e não por preocupações com a separação das figuras de apego.
Transtorno de Estresse Pós-traumático	O medo da separação de entes queridos é comum após um evento traumático, como um grande desastre, particularmente quando períodos de separação foram vividos durante o evento traumático. No transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), os sintomas centrais envolvem intrusões e evitação de memórias associadas ao evento traumático em si, enquanto, no transtorno de ansiedade de separação, as preocupações e a evitação estão relacionadas ao bem-estar das figuras de apego e à separação delas.
Transtorno de Ansiedade de Doença	O transtorno de ansiedade de separação está relacionado a preocupações com a saúde e o bem-estar das figuras de apego próximas. Em contraste, indivíduos com transtorno de ansiedade de doença se preocupam com doenças específicas que eles próprios podem ter, e não com a separação das suas figuras de apego.
Transtorno de Luto Prolongado.	Anseio intenso ou saudade do falecido, intensa tristeza e dor emocional, e a preocupação com o falecido ou com as circunstâncias da morte são respostas esperadas no transtorno de luto prolongado, enquanto o medo da separação das figuras de apego principais é central no transtorno de ansiedade de separação.
Transtornos Depressivos e Bipolares	Esses transtornos podem estar associados à relutância em sair de casa, mas a preocupação principal não é o medo de eventos adversos que possam acontecer às figuras de apego, e sim a baixa motivação para se envolver com o mundo exterior. No entanto, indivíduos com transtorno de ansiedade de separação podem ficar deprimidos durante a separação ou em antecipação à separação.
Transtorno Opositivo Desafiador	Crianças e adolescentes com transtorno de ansiedade de separação podem se tornar opositores no contexto de serem forçados a se separarem das figuras de apego. O transtorno desafiador opositivo deve ser considerado apenas quando há um comportamento opositor persistente não relacionado à antecipação ou ocorrência de separação das figuras de apego.
Transtornos Psicóticos	Diferente das alucinações em transtornos psicóticos, as experiências perceptuais incomuns que podem ocorrer no transtorno de ansiedade de separação geralmente são baseadas em uma má percepção de um estímulo real, ocorrem apenas em determinadas situações (por exemplo, à noite) e são revertidas pela presença de uma figura de apego.
Transtorno de Personalidade	O transtorno de personalidade dependente é caracterizado por uma tendência indiscriminada de depender dos outros, enquanto o transtorno de ansiedade de separação envolve preocupações com a proximidade e segurança das figuras de apego principais. O transtorno de personalidade borderline é caracterizado pelo medo de abandono por entes queridos, mas problemas de identidade, autodireção, funcionamento interpessoal e impulsividade também são centrais nesse transtorno, enquanto não são centrais no transtorno de ansiedade de separação.

Comorbidades

Em crianças, o transtorno de ansiedade de separação é altamente comórbido com:
• transtorno de ansiedade generalizada;
• fobia específica.

Em adultos, as comorbidades comuns incluem:
• fobia específica;
• transtorno de estresse pós-traumático;
• transtorno do pânico;
• transtorno de ansiedade generalizada;
• transtorno de ansiedade social;
• agorafobia;
• transtorno obsessivo-compulsivo;
• transtorno de luto prolongado;
• transtornos de personalidade (Cluster C):
• transtorno de personalidade dependente;
• transtorno de personalidade evitativo;
• transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva;
• transtornos depressivos e bipolares.

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Referências Bibliográficas

• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais: DSM-5-TR. 5. ed., Texto Revisado. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2022.

• Dr. Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)
– Psiquiatria na Infância e Adolescência