Transtorno de Ansiedade Social

 

Transtorno de Ansiedade Social

♦ Características Diagnósticas do Transtorno de Ansiedade Social

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais: DSM-5-TR
F40.10	Transtorno de Ansiedade Social
	A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (por exemplo, manter uma conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser observado (por exemplo, comendo ou bebendo) e situações de desempenho diante de outros (por exemplo, proferir palestras). Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em interações com adultos.
	B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (ou seja, será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).
	C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade. Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.
	D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.
	E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto sociocultural.
	F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
	G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
	H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica.
	I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental, como transtorno de pânico, transtorno dismórfico corporal ou transtorno do espectro autista.
	J. Se outra condição médica (por exemplo, doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo.
Especificar se: • Somente desempenho: se o medo está restrito à fala ou ao desempenhar em público.

Os indivíduos com transtorno de ansiedade social do tipo somente desempenho têm preocupações com desempenho que são geralmente mais prejudiciais em sua vida profissional (por exemplo, músicos, dançarinos, artistas, atletas) ou em papéis que requerem falar em público. Os medos de desempenho também podem se manifestar em contextos de trabalho, escola ou acadêmicos nos quais são necessárias apresentações públicas regulares. Os indivíduos com transtorno de ansiedade social somente desempenho não temem ou evitam situações sociais que não envolvam o desempenho.

• A característica essencial do transtorno de ansiedade social é um medo ou ansiedade acentuados ou intensos de situações sociais nas quais o indivíduo pode ser avaliado pelos outros. Em crianças, o medo ou ansiedade deve ocorrer em contextos com os pares, e não apenas durante interações com adultos (Critério A).

• Quando exposto a essas situações sociais, o indivíduo tem medo de ser avaliado negativamente. Ele tem a preocupação de que será julgado como ansioso, débil, maluco, estúpido, enfadonho, amedrontado, sujo ou desagradável. O indivíduo teme agir ou aparecer de certa forma ou demonstrar sintomas de ansiedade, tais como ruborizar, tremer, transpirar, tropeçar nas palavras, que serão avaliados negativamente pelos demais (Critério B).

Alguns têm medo de ofender os outros ou de ser rejeitados como consequência. O medo de ofender os outros – por exemplo, por meio de um olhar ou demonstrando sintomas de ansiedade – pode ser o medo predominante em pessoas de culturas com forte orientação coletivista. Um indivíduo com medo de tremer as mãos pode evitar beber, comer, escrever ou apontar em público; um com medo de transpirar pode evitar apertar mãos ou comer alimentos picantes; e um com medo de ruborizar pode evitar desempenho em público, luzes brilhantes ou discussão sobre tópicos íntimos. Alguns têm medo e evitam urinar em banheiros públicos quando outras pessoas estão presentes (ou seja, parurese, ou “síndrome da bexiga tímida”).

• As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade (Critério C). Assim, um indivíduo que fica ansioso apenas ocasionalmente em situação(ões) social(is) não seria diagnosticado com transtorno de ansiedade social.

O grau e o tipo de medo e ansiedade podem variar (por exemplo, ansiedade antecipatória, ataque de pânico) em diferentes ocasiões. A ansiedade antecipatória pode ocorrer às vezes muito antes das próximas situações (por exemplo, preocupar-se todos os dias durante semanas antes de participar de um evento social, repetir antecipadamente um discurso por dias). Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilização, comportamento de agarrar-se ou encolher-se em situações sociais.

O indivíduo irá frequentemente evitar as situações sociais temidas. Alternativamente, ele pode passar pelas situações, mas com medo e ansiedade intensos (Critério D). A esquiva pode ser extensa (por exemplo, não ir a festas, recusar-se a ir à escola) ou sutil (por exemplo, preparar excessivamente o texto de um discurso, desviar a atenção para os outros, limitar o contato visual).

• O medo ou ansiedade é julgado desproporcional ao risco real de ser avaliado negativamente ou às consequências dessa avaliação negativa (Critério E). Às vezes, a ansiedade pode não ser julgada excessiva porque está relacionada a um perigo real (por exemplo, ser alvo de bullying ou atormentado pelos outros). No entanto, os indivíduos com transtorno de ansiedade social com frequência superestimam as consequências negativas das situações sociais, e, assim, o julgamento quanto a ser desproporcional é feito pelo clínico. O contexto sociocultural do indivíduo precisa ser levado em conta quando está sendo feito esse julgamento. Por exemplo, em certas culturas, o comportamento que de outra forma parece socialmente ansioso pode ser considerado apropriado em situações sociais (por exemplo, pode ser visto como um sinal de respeito).

• A duração do transtorno é geralmente de pelo menos seis meses (Critério F). Esse limiar de duração ajuda a diferenciar o transtorno dos medos sociais transitórios comuns, particularmente entre crianças e na comunidade.

• O medo, a ansiedade e a esquiva devem interferir significativamente na rotina normal do indivíduo, no funcionamento profissional ou acadêmico ou em atividades sociais ou relacionamentos ou deve causar sofrimento clinicamente significativo (Critério G). Por exemplo, alguém que tem medo de falar em público não receberia um diagnóstico de transtorno de ansiedade social se essa atividade não é rotineiramente encontrada no trabalho ou nas tarefas de classe e se o indivíduo não tem um sofrimento significativo a respeito disso. Entretanto, se evita ou ignora o trabalho ou educação que realmente deseja ter devido aos sintomas de ansiedade social, o critérioé satisfeito.

Os indivíduos com transtorno de ansiedade social podem:
• ser inadequadamente assertivos ou muito submissos ou, com menos frequência, muito controladores da conversa;
• mostrar uma postura corporal excessivamente rígida ou contato visual inadequado ou falar com voz extremamente suave;
• ser tímidos ou retraídos e ser menos abertos em conversas e revelar pouco a seu respeito;
• procurar emprego em atividades que não exigem contato social, embora esse não seja o caso para indivíduos com transtorno de ansiedade social somente desempenho;
• sair da casa dos pais mais tarde;
• adiar o casamento e a paternidade, enquanto as mulheres que gostariam de trabalhar fora de casa podem viver uma vida inteira como donas de casa.

A automedicação com substâncias é comum (por exemplo, beber antes de ir a uma festa). A ansiedade social entre pessoas idosas também pode incluir a exacerbação de sintomas de doenças médicas, como tremor aumentado ou taquicardia. O rubor é a resposta física característica do transtorno de ansiedade social.

♦ Prevalência do Transtorno de Ansiedade Social

A estimativa de prevalência de 12 meses do transtorno de ansiedade social nos Estados Unidos é de 7%. As estimativas de prevalência de menos de 12 meses são vistas em muitas partes do mundo utilizando-se o mesmo instrumento diagnóstico, agregando em torno de 0,5 a 2,0%; a prevalência média na Europa é de 2,3%. A prevalência parece estar aumentando nos Estados Unidos e em países do Leste Asiático.

As taxas de prevalência de 12 meses em adolescentes (entre 13 e 17 anos) são aproximadamente metade das dos adultos. A prevalência de 12 meses diminui depois dos 65 anos. A prevalência de 12 meses para adultos mais velhos na América do Norte, na Europa e na Austrália variam de 2 a 5%.

Em geral, maiores taxas de transtorno de ansiedade social são encontradas em mulheres do que em homens na população geral (com odds ratios variando de 1,5 a 2,2), e a diferença de gênero na prevalência é mais pronunciada em adolescentes e jovens adultos. As taxas de gênero são equivalentes ou um pouco mais altas para homens nas amostras clínicas, e presume-se que os papéis de gênero e as expectativas sociais desempenham um papel significativo na explicação do maior comportamento de busca de ajuda nesses pacientes.

A prevalência nos Estados Unidos foi menor em indivíduos de descendência asiática, latina, afro-americana e afro-caribenha em comparação com brancos não hispânicos.

A natureza e os tipos de situações sociais que antecipam os sintomas de transtorno de ansiedade social são semelhantes em todos os grupos étnico-raciais nos Estados Unidos, incluindo medo de falar/se apresentar em público, de interações sociais e de ser observado. Americanos brancos não latinos reportam uma idade de início do transtorno mais cedo do que americanos latinos, mas, mesmo assim, estes últimos apresentam maiores prejuízos em domínios como trabalho, em casa ou em relacionamentos, associados com o transtorno.

O status de imigrante está associado a taxas significativamente mais baixas de transtorno de ansiedade social em grupos brancos latinos e não latinos.

A síndrome de taijin kyofusho (por exemplo, no Japão e na Coreia) é com frequência caracterizada por preocupações de avaliação social, satisfazendo os critérios para transtorno de ansiedade social, associadas ao medo de que o indivíduo deixe outras pessoas desconfortáveis (por exemplo, “O meu olhar incomoda as pessoas, então elas olham para outro lado para me evitar”), um medo que é por vezes experimentado com intensidade delirante. Outras apresentações de taijin kyofusho podem satisfazer os critérios para transtorno dismórfico corporal ou transtorno delirante.

A idade de início do transtorno de ansiedade social não varia entre os gêneros. Mulheres com transtorno de ansiedade social relatam um número maior de medos e transtornos depressivo, bipolar e de ansiedade comórbidos, enquanto homens têm maior probabilidade de ter medo de encontros, como no transtorno de oposição desafiante ou transtorno da conduta, e abusar de álcool e drogas ilícitas para aliviar os sintomas do transtorno. A parurese é mais comum em homens.

Fatores de Risco para Transtorno de Ansiedade Social

a) Temperamentais: os traços subjacentes que predispõem os indivíduos ao transtorno de ansiedade social incluem inibição comportamental e medo de avaliação negativa, assim como evitação de danos. Os traços de personalidade frequentemente associados com transtorno de ansiedade social são alta afetividade negativa (neuroticismo) e baixa extroversão.

b) Ambientais: há evidências de que experiências sociais negativas, particularmente vitimização por pares, estão associadas com o desenvolvimento do transtorno de ansiedade social, apesar de os caminhos causais ainda permanecerem desconhecidos. Maus-tratos e adversidades na infância são fatores de risco para o transtorno. Entre afro-americanos e afro-caribenhos nos Estados Unidos, formas de discriminação étnica e racismo do cotidiano são associadas com transtorno de ansiedade social.

c) Genéticos e Fisiológicos: os traços que predispõem os indivíduos ao transtorno de ansiedade social, como inibição comportamental, são fortemente influenciados pela genética. Essa influência está sujeita à interação geneambiente; ou seja, crianças com alta inibição comportamental são mais suscetíveis às influências ambientais, tais como um modelo socialmente ansioso por parte dos pais. Além disso, o transtorno de ansiedade social é hereditário. Parentes de primeiro grau têm uma chance 2 a 6 vezes maior de ter o transtorno, e a propensão a ele envolve a interação de fatores específicos (por exemplo, medo de avaliação negativa) e fatores genéticos não específicos (por exemplo, neuroticismo). Verificou-se que a contribuição genética para transtorno de ansiedade social é maior em crianças do que em adultos e é maior para os sintomas de ansiedade social do que para o diagnóstico clínico em si.

♦ Evolução do Transtorno de Ansiedade Social

A idade média de início do transtorno de ansiedade social nos Estados Unidos é 13 anos, e 75% dos indivíduos têm idade de início entre 8 e 15 anos. O transtorno ocasionalmente emerge de história infantil de inibição social ou timidez nos estudos norte-americanos e europeus. O início também pode ocorrer no princípio da infância. Pode se seguir a uma experiência estressante ou humilhante (por exemplo, ser alvo de bullying, vomitar durante uma palestra pública) ou pode ser insidioso, desenvolvendo-se lentamente.

O início na idade adulta é relativamente raro e é mais provável de ocorrer após um evento estressante ou humilhante ou após mudanças na vida que exigem novos papéis sociais (por exemplo, casar-se com alguém de uma classe social diferente, receber uma promoção no trabalho).

O transtorno de ansiedade social pode diminuir depois que um indivíduo com medo de encontros se casa e pode ressurgir após o divórcio. Entre as pessoas que buscam atendimento clínico, o transtorno tende a ser particularmente persistente.

Os adolescentes apresentam um padrão mais amplo de medo e esquiva, incluindo os encontros, comparados com crianças menores.

As pessoas idosas expressam ansiedade social em níveis mais baixos, mas dentro de uma variedade mais ampla de situações, enquanto os adultos mais jovens expressam níveis mais altos de ansiedade social para situações específicas. Em pessoas idosas, a ansiedade social pode referir-se a incapacidade devida ao declínio do funcionamento sensorial (audição, visão), vergonha em relação à própria aparência (por exemplo, tremor como um sintoma da doença de Parkinson) ou funcionamento devido a condições médicas, incontinência ou prejuízo cognitivo (por exemplo, esquecer os nomes das pessoas). A detecção do transtorno de ansiedade social em pessoas idosas pode ser desafiadora devido a diversos fatores, incluindo foco nos sintomas somáticos, doença médica comórbida, insight limitado, mudanças no ambiente ou nos papéis sociais, os quais podem obscurecer o prejuízo no funcionamento social ou psíquico.

Há uma grande variação nas taxas de remissão de transtorno de ansiedade social, o que é sugestivo de diferentes trajetórias (curtas, flutuantes e crônicas).

Entre os adolescentes norte-americanos, o transtorno de ansiedade social foi responsabilizado pelo aumento do risco de pensamentos suicidas ativos e tentativas de suicídio em latinos, mas não em brancos não latinos, independentemente do efeito de depressão maior ou renda familiar.

O transtorno de ansiedade social está associado:
• a taxas elevadas de evasão escolar e prejuízos no bem-estar, no emprego, na produtividade no ambiente de trabalho, no status socioeconômico e na qualidade de vida.
• a ser solteiro, não casado ou divorciado e sem filhos, particularmente entre os homens, enquanto as mulheres com o transtorno têm maior probabilidade de estarem desempregadas.
• negativamente com a qualidade de amizades, de modo que indivíduos com o transtorno relatam ter amizades menos próximas e menos solidárias do que pessoas sem o transtorno.

Em pessoas idosas, pode haver prejuízo nas funções de cuidador e em atividades voluntárias. O transtorno também impede atividades de lazer. Apesar da extensão do sofrimento e do prejuízo social associados ao transtorno, apenas cerca da metade dos indivíduos com a doença nas sociedades ocidentais acaba buscando tratamento, e eles tendem a fazer isso somente depois de 15 a 20 anos com sintomas. Não estar empregado é um forte preditor para a persistência de transtorno de ansiedade social.

♦ Diagnósticos Diferenciais do Transtorno de Ansiedade Social

Diagnósticos Diferenciais do Transtorno de Ansiedade Social
Diagnóstico Diferencial	Comentários
Timidez normal	A timidez (ou seja, reticência social) é um traço de personalidade comum e não é por si só patológica. Em algumas sociedades, a timidez é até avaliada positivamente. Entretanto, quando existe um impacto adverso significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, um diagnóstico de transtorno de ansiedade social deve ser considerado, e, quando são satisfeitos todos os critérios para transtorno de ansiedade social, o transtorno deve ser diagnosticado. Somente uma minoria (12%) dos indivíduos tímidos autoidentificados nos Estados Unidos tem sintomas que satisfazem os critérios diagnósticos para transtorno de ansiedade social.
Agorafobia	Os indivíduos com agorafobia podem ter medo ou evitar situações sociais (por exemplo, ir ao cinema) porque escapar pode ser difícil ou o auxílio pode não estar disponível no caso de incapacitação ou sintomas do tipo pânico, enquanto os indivíduos com transtorno de ansiedade social têm mais medo da avaliação dos outros. Além disso, aqueles com transtorno de ansiedade social ficam normalmente calmos quando deixados inteiramente sozinhos, o que com frequência não é o caso na agorafobia.
Transtorno de pânico	Indivíduos com transtorno de ansiedade social podem ter ataques de pânico, mas os ataques de pânico são sempre desencadeados por situações sociais e não acontecem “do nada”. Adicionalmente, indivíduos com transtorno de ansiedade social ficam mais angustiados por medo de serem malvistos por causa de algo que fizeram durante o ataque de pânico do que pelo ataque de pânico em si.
Transtorno de ansiedade generalizada	Preocupações sociais são comuns no transtorno de ansiedade generalizada, mas o foco é mais na natureza das relações existentes do que no medo de avaliação negativa. Os indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada, particularmente crianças, podem ter preocupações excessivas acerca da qualidade do seu desempenho social, mas essas preocupações também são pertinentes ao desempenho não social e a quando o indivíduo não está sendo avaliado pelos outros. No transtorno de ansiedade social, as preocupações focam no desempenho social e na avaliação dos demais.
Transtorno de ansiedade de separação	Os indivíduos com transtorno de ansiedade de separação podem evitar contextos sociais (incluindo recusa à escola) devido às preocupações de serem separados das figuras de apego ou, em crianças, por demandarem a presença de um dos pais quando essa exigência não é apropriada ao seu estágio de desenvolvimento. Geralmente ficam confortáveis em contextos sociais quando sua figura de apego está presente ou quando estão em casa, enquanto aqueles com transtorno de ansiedade social podem ficar desconfortáveis quando ocorrem situações sociais em casa ou na presença das figuras de apego.
Fobias específicas	Os indivíduos com fobias específicas podem ter medo de constrangimento ou humilhação (por exemplo, vergonha de desmaiar quando lhes é tirado sangue), mas geralmente não têm medo de avaliação negativa em outras situações sociais.
Mutismo seletivo	Os indivíduos com mutismo seletivo podem fracassar em falar devido ao medo de avaliação negativa, mas não têm medo de avaliação negativa em outras situações sociais em que não seja exigido falar (por exemplo, um jogo não verbal).
Transtorno depressivo maior	Os indivíduos com transtorno depressivo maior podem se preocupar em serem avaliados negativamente pelos outros porque acham que são maus ou não merecedores de que gostem deles. Em contraste, aqueles com transtorno de ansiedade social preocupam-se em serem avaliados negativamente devido a certos comportamentos sociais ou sintomas físicos.
Transtorno dismórfico corporal	Os indivíduos com transtorno dismórfico corporal preocupam-se com a percepção de um ou mais defeitos ou falhas em sua aparência física que não são observáveis ou parecem leves para os outros; essa preocupação frequentemente causa ansiedade social e esquiva. Se seus medos e a esquiva social são causados apenas por suas crenças sobre sua aparência, um diagnóstico separado de transtorno de ansiedade social não se justifica.
Transtorno delirante	Os indivíduos com transtorno delirante podem ter delírios e/ou alucinações não bizarros relacionados ao tema delirante que foca em ser rejeitado por ou em ofender os outros. Embora a extensão do insight das crenças acerca das situações sociais possa variar, muitos indivíduos com transtorno de ansiedade social têm bom insight de que suas crenças são desproporcionais à ameaça real apresentada pela situação social.
Transtorno do espectro autista	Ansiedade social e déficits na comunicação social são características do transtorno do espectro autista. Os indivíduos com transtorno de ansiedade social geralmente têm relações sociais adequadas à idade e capacidade de comunicação, embora possam parecer ter prejuízo nessas áreas quando inicialmente interagem com pessoas ou adultos estranhos.
Transtornos da personalidade	Dado seu frequente início na infância e sua persistência durante a idade adulta, o transtorno de ansiedade social pode se parecer com um transtorno da personalidade. A sobreposição mais evidente é com o transtorno da personalidade evitativa. Os indivíduos com esse transtorno têm um padrão mais amplo de esquiva e maiores taxas de prejuízos do que aqueles com transtorno de ansiedade social. Além disso, indivíduos com transtorno da personalidade evitativa têm um autoconceito forte e amplamente negativo, uma visão da rejeição como sendo algo semelhante a uma avaliação global deles como sendo pessoas de pouco valor e um senso de não pertencimento social que vem desde a infância. No entanto, o transtorno de ansiedade social é geralmente mais comórbido com o transtorno da personalidade evitativa do que com outros transtornos da personalidade, e o transtorno da personalidade evitativa é mais comórbido com o transtorno de ansiedade social do que com outros transtornos de ansiedade.
Outros transtornos mentais	Medos sociais e desconforto podem ocorrer como parte da esquizofrenia, mas outras evidências de transtornos psicóticos costumam estar presentes. Em indivíduos com transtornos alimentares, é importante determinar que o medo de uma avaliação negativa dos sintomas ou comportamentos do transtorno (ou seja, vomitar) não seja a única fonte de ansiedade social antes de aplicar um diagnóstico de transtorno de ansiedade social. Igualmente, o transtorno obsessivo-compulsivo pode estar associado à ansiedade social, mas o diagnóstico adicional de transtorno de ansiedade social é usado apenas quando os medos sociais e a esquiva são independentes dos focos das obsessões e compulsões.
Outras condições médicas	Condições médicas podem produzir sintomas constrangedores (por exemplo, tremor na doença de Parkinson). Quando o medo de avaliação negativa devido a outras condições médicas é excessivo, um diagnóstico de transtorno de ansiedade social deve ser considerado.
Transtorno de oposição desafiante	A recusa em falar devido à oposição a figuras de autoridade deve ser diferenciada do fracasso em falar devido ao medo de avaliação negativa.

♦ Comorbidades do Transtorno de Ansiedade Social

O transtorno de ansiedade social é com frequência comórbido com outros transtornos de ansiedade, transtorno depressivo maior e transtornos por uso de substâncias, e seu início geralmente precede o de outros transtornos, exceto a fobia específica e o transtorno de ansiedade de separação. O isolamento social crônico no curso de um transtorno de ansiedade social pode resultar em transtorno depressivo maior.

A comorbidade com depressão é alta também em pessoas idosas. Substâncias podem ser usadas como automedicação para medos sociais; porém, os sintomas de intoxicação ou abstinência, como tremor, também podem ser uma fonte de (mais) medo social. O transtorno de ansiedade social é frequentemente comórbido com o transtorno dismórfico corporal, e o transtorno de ansiedade social generalizada é frequentemente comórbido com transtorno da personalidade evitativa. Em crianças, as comorbidades com autismo de alto funcionamento e mutismo seletivo são comuns.

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Referências Bibliográficas

• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais: DSM-5-TR. 5. ed., Texto Revisado. Porto Alegre: Artmed, 2023.

• Dr. Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)
– Psiquiatria na Infância e Adolescência