A consulta do adolescente reveste-se de aspectos peculiares que levam em consideração as suas especificidades, diversas do atendimento de outras áreas da medicina e da saúde.
Uma das diferenças mais marcantes da consulta do adolescente em relação à consulta da criança é que o modelo “profissional x pais/responsáveis” passa a ser substituído pela relação direta “profissional x adolescente”. Essa mudança representa, inclusive, uma possibilidade concreta de estímulo para que o adolescente assuma progressivamente a responsabilidade pelo seu autocuidado.
Deve ser pautada por três princípios fundamentais: confiança, respeito e sigilo. Para que isso aconteça, existem três pontos básicos que devem sempre ser lembrados no atendimento ao adolescente:
1) Visão global de saúde: a consulta deve ser completa, abrangendo diversos aspectos da vida do adolescente.
2) Relação médico-paciente diferenciada: como o adolescente, embora menor de idade, necessita de um espaço sozinho e ampliado com o médico, a consulta é realizada em “tempos” ou “momentos” distintos, cuja ordem varia de serviço para serviço.
– um tempo em que o médico atende apenas o adolescente;
– um momento em que o responsável também está presente.
Nos casos em que houver impossibilidade de uma relação direta com o paciente (retardo mental, por exemplo), a consulta é realizada em um único tempo, com os responsáveis e o jovem.
A ausência do responsável não pode ser obstáculo para a realização da consulta. Caso o adolescente compareça sozinho, deverá ser atendido. Conforme a necessidade, poderá ser solicitada a presença de um responsável posteriormente.
3) Sigilo e confidencialidade: de acordo com o Art. 103 do CEM, pode-se garantir sigilo ao paciente menor de idade, desde que não incorra em risco de vida para ele próprio ou para terceiros.
Como em qualquer idade, a consulta consiste em anamnese, exame físico e solicitação de exames complementares, quando necessários. O objetivo é detectar doenças físicas e avaliar aspectos do desenvolvimento social e psicológico que possam necessitar de intervenção.
Local da Consulta
– acessibilidade: o local da consulta deve ser acessível, com acesso desburocratizado e horário flexível, levando em consideração os horários escolares.
– marcação por hora: como a consulta do adolescente é mais demorada, pela necessidade de entrevistas separadas e em conjunto com o paciente e seus familiares, a marcação por hora evita a demora no atendimento.
– tempo de consulta: é recomendável que o tempo de consulta seja o necessário para que o adolescente possa expressar suas questões, o motivo que o levou até o serviço e a realização de procedimentos.
– separação de outras faixas etárias: o ideal é que a sala de espera seja separada de adultos ou crianças, ou que ao menos sejam marcadas em dias ou horários separados para garantir maior privacidade e liberdade ao jovem.
É fundamental criar um ambiente preservado com garantia de sigilo, para que paciente e profissional possam estabelecer uma relação de confiança e credibilidade. Só assim o adolescente poderá sentir-se mais à vontade e seguro para expor o que o aflige de verdade, e o profissional poderá intervir através de suas ações e orientações na profilaxia e prevenção de agravos.
É importante que não se estabeleçam regras rígidas que dificultem ou impossibilitem o acesso dos adolescentes aos serviços.
Aspectos Práticos
É recomendado que familiares e adolescentes conheçam e aceitem a proposta de atendimento do serviço.
– empatia: a empatia criada na primeira consulta é fundamental para o sucesso de qualquer abordagem.
– foco no adolescente: o adolescente deve ser cumprimentado em primeiro lugar e o atendimento e diálogo estabelecidos preferencialmente com ele. Saber o nome pelo qual o adolescente gosta de ser tratado.
– apresentação da equipe: o médico e os demais profissionais presentes deverão ser apresentados.
– postura acolhedora: quando o profissional desenvolve uma postura acolhedora, permite que o adolescente expresse suas questões no seu próprio tempo. O médico precisa ser cuidadoso, não emitindo qualquer juízo de valor ou reprovação diante das manifestações do jovem. Assim ele entenderá que seus valores e conhecimentos são respeitados.
– sigilo e confidencialidade: a confidencialidade deverá ser explicada e assegurada ao adolescente e aos pais, logo na primeira consulta, e só poderá ser quebrada de acordo com os termos legais, se estritamente necessário.
– linguagem: deve ser de fácil compreensão, mas sem utilizar a linguagem utilizada pelos adolescentes entre si. Quando o profissional se expressa com linguagem clara, simples e objetiva, dá um grande passo para facilitar a comunicação, permitindo mais proximidade e possibilitando a criação de vínculo afetivo.
– estereótipos: estereótipos e preconceitos (“adolescentes são sempre problemáticos” ou “adolescentes são irresponsáveis”) devem ser abandonados. Estão quase sempre relacionados ao conflito de gerações.
Anamnese do adolescente
A confiança, a troca e o respeito ao modo de ser do adolescente são os principais trunfos do profissional para que o jovem tenha a unidade de saúde como referência de ajuda e dê continuidade ao tratamento.
Um componente importantíssimo de toda e qualquer consulta é a anamnese. Uma anamnese completa permite coletar as informações necessárias para fornecer ao adolescente orientações sobre comportamentos saudáveis.
Além dos componentes tradicionais (queixa principal e duração, história pregressa da moléstia atual, interrogatório complementar, antecedentes pessoais e familiares, vacinação, hábitos e condições de vida), obtidos tanto do acompanhante quanto do paciente, a anamnese do adolescente deve incluir avaliação do bem-estar físico e emocional, saúde biopsicossocial, pontos fortes e comportamentos de risco.
Além do motivo da vinda à consulta, deve ser realizada uma anamnese completa que permita analisar dados relevantes da vida do adolescente e que englobem a família, escola, trabalho, ocupação de tempos livres, consumo, sexualidade, eventual presença de sintomas depressivos e acidentes.
Assim, abordam-se os distúrbios e as disfunções que mais comumente afetam os jovens, demonstrando a eles que entendemos o seu mundo. Isto aumenta a probabilidade de serem relatadas informações importantes e de se estabelecer uma relação terapêutica produtiva.
É preciso estar atento ao fato de que quase sempre a demanda trazida pelo adolescente não é a sua real preocupação. Esta é camuflada até que o jovem sinta-se seguro para expressar o real motivo que o leva a pedir ajuda.
A comunicação centrada no paciente permite estabelecer uma parceria com o jovem, encorajando e facilitando a discussão de questões psicossociais, que podem influenciar direta e indiretamente os comportamentos relacionados à saúde.
Outros aspectos a serem abordados e considerados:
– motivação do adolescente;
– espaços e posturas que facilitem a expressão de seus valores, conhecimentos, comportamentos, dificuldades e interesse;
– elementos de troca e reflexão que favoreçam o controle da própria vida;
– práticas de responsabilização e de participação mais ampla nas decisões que lhe dizem respeito;
– reconhecimento da totalidade da vida do adolescente;
– atenção aos seus dilemas, ouvindo, apoiando e acolhendo o adolescente, e exercendo os princípios do respeito, privacidade e confidencialidade.
Confidencialidade
Ao se estabelecer uma relação médico-paciente com o adolescente, é essencial discutir as regras de confidencialidade e seus limites. Não é razoável esperar que um adolescente revele informações pessoais, a menos que a confidencialidade possa ser assegurada.
Confidencialidade é a propriedade da informação que não estará disponível ou divulgada a indivíduos, entidades ou processos sem autorização. Em outras palavras, confidencialidade é a garantia do resguardo das informações dadas pessoalmente em confiança e proteção contra a sua revelação não autorizada.
As questões de confidencialidade precisam ser abordadas tanto com o paciente como com os pais, ANTES que perguntas sobre tópicos sensíveis sejam feitas ao adolescente durante a anamnese.
Em algumas situações, como ideação homicida ou suicida, abuso físico ou sexual, a quebra de sigilo se faz necessária. O ideal é que o adolescente faça suas próprias revelações, tendo o médico um papel de suporte, ajudando-o tanto quanto seja necessário, mesmo que seja simplesmente estando presente no momento.
Além da confidencialidade, há outras estratégias para se estabelecer uma conexão eficiente com o adolescente, transmitindo interesse e disponibilidade para ouvir:
• Perguntas abertas: requerem elaboração e explicação da perspectiva do adolescente. Não podem ser respondidas com poucas palavras, como “sim”, “não” ou “última quarta-feira”. Encorajam o adolescente a expressar pensamentos ou preocupações pessoais, evitando que ele se sinta em um interrogatório. Para adolescentes mais jovens, é útil esclarecer uma questão potencialmente vaga e aberta, como “O que o traz aqui hoje?”, com algumas opções de resposta, como “Você está aqui para uma consulta de rotina, algum problema específico ou outra razão? Diga-me por que você está aqui!”.
• Afirmações: são expressões de apreciação pela participação do adolescente. Exemplos de afirmações: “Eu realmente aprecio sua vontade de ser tão sincero comigo” e “Essa é uma ótima idéia, você realmente sabe como se cuidar”.
• Reflexões: mostram que se tem uma compreensão precisa da perspectiva e da experiência do adolescente. Podem reafirmar ou parafrasear o que o adolescente disse, utilizando-se palavras iguais ou similares em significado e conteúdo, ou podem ter significados que o adolescente ainda não expressou. São mais eficazes quando ditas sem julgamento e com empatia.
• Resumos: reúnem vários pensamentos, sentimentos ou preocupações expressados anteriormente pelo adolescente, e também podem incluir uma nova perspectiva de como essas peças da história se encaixam. Podem ser uma forma eficaz de reunir os componentes essenciais da discussão ao se preparar para mudar o foco da coleta de dados para aconselhamento e orientações.
Tempo com familiares e adolescente
A família deve ter um espaço no atendimento, respeitadas as regras do sigilo, da privacidade e da concordância do adolescente.
A qualidade do início da entrevista pode afetar todo o seu resultado. Se os pais estão presentes, é interessante se apresentar primeiro ao adolescente. Isto passa ao jovem (e aos adultos) uma mensagem clara de que ele é o paciente. Solicite, em seguida, que o mesmo apresente seus acompanhantes.
Evite começar a entrevista com perguntas como “Por que você está aqui?”. Prefira iniciar de uma maneira mais leve e não ameaçadora: comente sobre a roupa do jovem ou alguma outra característica que reflita sua personalidade; sobre o estilo de vida ou interesses do mesmo, caso você já tenha alguma informação; sobre eventos atuais – isto ajuda a diminuir a ansiedade do adolescente e facilita o diálogo. Uma vez que ele começa a falar, provavelmente continuará falando.
A primeira parte da entrevista também é útil para avaliar humor, afeto, desenvolvimento cognitivo, nível intelectual e outras informações de desenvolvimento importantes, com indícios de que ele esteja deprimido, eufórico, assustado, irritado ou intoxicado. Sinta-se à vontade para tecer comentários sobre as observações feitas: isso pode permitir que o adolescente exprima sentimentos ou preocupações importantes. Esta parte da anamnese inclui:
• queixa principal dos pais: é o problema de maior preocupação. A queixa principal do adolescente pode ser idêntica, semelhante ou totalmente diferente das principais preocupações dos pais. A interação entre pais e adolescentes durante a anamnese pode ser um indicador significativo do funcionamento familiar.
• antecedentes pessoais do adolescente: os pais geralmente são mais familiarizados com a história clínica do adolescente (período perinatal, marcos iniciais do desenvolvimento, doenças graves ou crõnicas, internações, cirurgias, acidentes, alergias, uso de medicamentos, imunização).
• antecedentes familiares: deve incluir idade e estado de saúde dos pais e irmãos. Além destes, pesquisar se algum parente (avós, tios, primos) tem condições médicas genéticas ou familiares (doenças cardíacas; morte súbita; hipertensão; hipercolesterolemia; distúrbios de coagulação; doenças sistêmicas; doenças infecto-contagiosas – tuberculose, hepatite; transtornos psiquiátricos – depressão, ansiedade, esquizofrenia, alcoolismo, abuso de drogas, distúrbios alimentares). Também pode incluir informações sobre o tipo de trabalho dos pais e irmãos, e escolaridade. É mais do que uma lista de doenças: fornece informações valiosas sobre o contexto de saúde em que o adolescente vive.
• genograma: pode ser uma maneira útil de registrar os antecedentes familiares. O genograma é uma representação gráfica das relações e da história médica e psicológica de uma família, com foco em uma pessoa. Difere de uma simples árvore genealógica, pois permite a identificação de padrões repetitivos, hereditários e fatores psicológicos que pontuam as relações.
• história psicossocial (versão dos pais): pede-se que o acompanhante descreva personalidade, pontos fortes, fraquezas e ajuste geral do adolescente na vida familiar, escola e com colegas. Se o tempo for limitado, pode-se apenas questionar se existem preocupações específicas em alguma destas áreas.
Tempo a sós com familiares
Reunir-se a sós com os pais para uma entrevista inicial é uma abordagem controversa. Entretanto, permite que o profissional obtenha dados específicos sobre a saúde do adolescente e se familiarize com os pais.
Desde que o jovem tenha conhecimento de que a entrevista com os pais será realizada, o encontro a sós com os mesmos pode ser útil. O médico deve desenvolver um estilo que funcione melhor para ele e seus pacientes.
Tempo a sós com o adolescente
Os jovens devem ser entrevistados a sós tão logo comecem a apresentar as primeiras modificações físicas e psicológicas que acompanham a puberdade. Cada caso precisa ser avaliado individualmente.
Antes de pedir aos adultos que saiam da sala, sempre pergunte se eles têm alguma preocupação para expressar, e assegure-lhes a possibilidade de conversarem após a entrevista com o adolescente.
Enquanto aguardam, os acompanhantes podem prencher um “questionário para pais”, como o GAPS (Guidelines for Adolescent Prevention Survey), criado pela Associação Médica Americana (American Medical Association).
A maioria dos adultos compreende prontamente a importância da confidencialidade e a necessidade de os adolescentes serem entrevistados a sós e de aprenderem a se comunicar em particular com o médico. Geralmente deixam a sala satisfeitos, e raramente se opõe a deixar o jovem sozinho com o profissional (a objeção persistente de deixar um jovem sozinho com o médico é tão rara que sugere a presença de um “segredo familiar” que os adultos não queiram que seja revelado).
Quando a sós com o adolescente, é importante reafirmar e rever as regras e limites da confidencialidade (para ter certeza de que o jovem entende esta importante questão), explicando que serão feitas perguntas muito pessoais para que possamos compreender a sua saúde como um todo.
Falar abertamente sobre inúmeras áreas importantes e sensíveis da vida dos adolescentes pode ser uma tarefa desafiadora. A chave para uma entrevista completa e significativa é deixar o adolescente à vontade e ganhar sua confiança, mesmo que isso implique em modificar a abordagem e os objetivos típicos do profissional. A “arte” de alcançar essa confiança em um primeiro encontro pode ser cultivada e aperfeiçoada.
Naturalmente, é mais fácil estabelecer um relacionamento com alguns adolescentes do que com outros. A entrevista inicial define o tom para futuros encontros, e o principal objetivo é engendrar a confiança no profissional de saúde como um adulto que entende o seu mundo, não julga, gosta de conversar com o adolescente e está comprometido em atender suas necessidades.
A anamnese obtida a sós com o adolescente inclui:
• queixa principal do adolescente: alguns adolescentes inicialmente parecem não ter queixas. À medida que o adolescente vai se sentindo confortável, ao longo da entrevista inicial, e questões “gatilho” são feitas, queixas específicas podem surgir. Da mesma forma, em uma visita posterior, o adolescente pode levantar uma questão que não foi discutida no primeiro encontro ou que não era um problema naquela época.
• interrogatório complementar: revisão dos principais sistemas (cabeça, olhos, nariz e garganta, cardiopulmonar, gastrointestinal, dermatológico, genito-urinário, ginecológico, endocrinológico, musculoesquelético, neurológico, hematológico, psiquiátrico), bem como queixas gerais (mal-estar, fadiga). O adolescente pode se beneficiar de discussões sobre temas como cólicas menstruais ou acne, mesmo que não tenha mencionado os assuntos.
• história psicossocial (entrevista psicossocial, versão do paciente): é a parte mais importante da consulta do adolescente. A adolescência é um momento de crescimento e desenvolvimento: as ameaças para a saúde provavelmente surgirão quando os adolescentes começarem a ter experiências sociais, e o aumento do comportamento de risco pode ser uma parte normal do desenvolvimento. Entretanto, estes problemas que podem acompanhar a fase de exploração não são facilmente detectáveis pelo modelo tradicional de entrevista que os profissionais de saúde utilizam. O HEEADSSS, um sistema criado para organizar a história psicossocial, pode ajudar.
Exame físico do adolescente
Deve ser realizado pelo médico, respeitando a privacidade do adolescente, e na ocasião mais adequada.
ATENÇÃO: antes de iniciar o exame, no caso de adolescente do sexo oposto ao examinador, é recomendável a presença de outra pessoa na sala (acompanhante ou profissional de saúde).
Realizar o exame físico de forma segmentar, cobrindo a região que não está sendo examinada. O exame de genitais deve ser deixado para o final da avaliação ou outro momento oportuno, evitando-se a exposição desnecessária do corpo do adolescente.
– indicações de exame ginecológico completo: início de atividade sexual, suspeita de gravidez, abuso sexual, amenorréia primária ou secundária, dismenorréia resistente a tratamento, vulvovaginite específica ou resistente a tratamento, amenorréia de qualquer duração + hirsutismo + galactorréia. Nestes casos, fazer orientação e providenciar encaminhamento ao ginecologista.
Orientações e prescrição
– encorajar o diálogo entre o adolescente e os pais, bem como com a escola e os diversos recursos da comunidade;
– incentivar o jovem a fazer escolhas responsáveis de estilos de vida saudáveis;
– esclarecer ao adolescente e seus pais os diagnósticos formulados, os exames solicitados e a conduta adotada, transmitindo-lhes segurança e uma parcela adequada de responsabilidade;
– não se restringir à queixa que motivou a consulta: tentar encontrar solução para todos os problemas eventualmente detectados;
– encaminhar ao especialista quando necessário, sem se esquecer de que é o médico responsável pelo caso;
– perguntar se faltou algo a conversar, enfatizar sua disponibilidade para diálogo e colocar-se à disposição para eventuais atendimentos e orientações;
– deixar claro ao adolescente qual suporte que ele pode ter do serviço e dos atendimentos; assim fica mais fácil para o jovem ampliar a expressão de suas necessidades, mesmo que não sejam somente aquelas relacionadas ao serviço de saúde.
Consulta de retorno e de seguimento
Cada caso deve ser avaliado individualmente, com programação variável de acordo com a necessidade. Como ROTINA, orientar:
– na fase de estirão do crescimento: consulta de seguimento a cada três ou quatro meses.
– no período de desaceleração do crescimento: consulta de seguimento a cada seis meses.
Quando a consulta é de seguimento, com último atendimento há mais de seis meses, rever principalmente os dados positivos anteriormente e aqueles passíveis de modificação.
Realizar, em TODA consulta, exame físico completo (mas excluir exames de genitais quando desenvolvimento puberal já tiver se completado e não houver queixas).
Referências Bibliográficas
• GOLDENRING, John M.; ROSEN, David S. Getting into adolescent heads: an essential update. Contemp Pediatr. v.21, p. 64-92, 2004.
• REATO, Lígia de Fátima Nóbrega. A Consulta Médica. In: FRANÇOSO, Lucimar Aparecida; MAURO, Athenê Maria de Marco França (Org.). Manual de Atenção à Saúde do Adolescente. São Paulo: Secretaria de Saúde, 2006. cap. 1, Seção III, p. 79-83.
• Dr. Marcelo Meirelles
– Médico Pediatra
– Médico Hebiatra (Especialista em Medicina do Adolescente)
– Psiquiatria na Infância e Adolescência