A Consulta do Adolescente

A consulta do adolescente reveste-se de aspectos peculiares que levam em consideração as suas especificidades, diversas do atendimento de outras áreas da medicina e da saúde.

Uma das diferenças mais marcantes da consulta do adolescente em relação à consulta da criança é que o modelo “profissional × pais/responsáveis” passa a ser substituído pela relação direta “profissional × adolescente”. Essa mudança representa, inclusive, uma possibilidade concreta de estímulo para que o adolescente assuma progressivamente a responsabilidade pelo seu autocuidado.

Deve ser pautada por três princípios fundamentais: confiança, respeito e sigilo. Para que isso aconteça, existem três pontos básicos que devem sempre ser lembrados no atendimento ao adolescente:

• 1) Visão global de saúde: a consulta deve ser completa, abrangendo diversos aspectos da vida do adolescente.
• 2) Relação médico-paciente diferenciada: como o adolescente, embora menor de idade, necessita de um espaço sozinho e ampliado com o médico, a consulta é realizada em “tempos” ou “momentos” distintos:
  • um tempo em que o médico atende apenas o adolescente;
  • um momento em que o responsável também está presente.

  Nos casos em que houver impossibilidade de uma relação direta com o paciente (retardo mental, por exemplo), a consulta é realizada em um único tempo, com os responsáveis e o jovem.

• 3) Sigilo e confidencialidade: de acordo com o Art. 103 do CEM, pode-se garantir sigilo ao paciente menor de idade, desde que não incorra em risco de vida para ele próprio ou para terceiros.

Como em qualquer idade, a consulta consiste em anamnese, exame físico e solicitação de exames complementares, quando necessários. O objetivo é detectar doenças físicas e avaliar aspectos do desenvolvimento social e psicológico que possam necessitar de intervenção.

Local da Consulta

• Acessibilidade: o local da consulta deve ser acessível, com acesso desburocratizado e horário flexível, levando em consideração os horários escolares.
• Marcação por hora: como a consulta do adolescente é mais demorada, pela necessidade de entrevistas separadas e em conjunto com o paciente e seus familiares, a marcação por hora evita a demora no atendimento.
• Tempo de consulta: é recomendável que o tempo de consulta seja o necessário para que o adolescente possa expressar suas questões, o motivo que o levou até o serviço e a realização de procedimentos.
• Separação de outras faixas etárias: o ideal é que a sala de espera seja separada de adultos ou crianças, ou que ao menos sejam marcadas em dias ou horários separados para garantir maior privacidade e liberdade ao jovem.

É importante que não se estabeleçam regras rígidas que dificultem ou impossibilitem o acesso dos adolescentes aos serviços.

Aspectos Práticos

É recomendado que familiares e adolescentes conheçam e aceitem a proposta de atendimento do serviço.

• Empatia: a empatia criada na primeira consulta é fundamental para o sucesso de qualquer abordagem.
• Foco no adolescente: o adolescente deve ser cumprimentado em primeiro lugar e o atendimento e diálogo estabelecidos preferencialmente com ele. Saber o nome pelo qual o adolescente gosta de ser tratado.
• Apresentação da equipe: o médico e os demais profissionais presentes deverão ser apresentados.
• Postura acolhedora: quando o profissional desenvolve uma postura acolhedora, permite que o adolescente expresse suas questões no seu próprio tempo. O médico precisa ser cuidadoso, não emitindo qualquer juízo de valor ou reprovação diante das manifestações do jovem.
• Sigilo e confidencialidade: a confidencialidade deverá ser explicada e assegurada ao adolescente e aos pais logo na primeira consulta, e só poderá ser quebrada de acordo com os termos legais, se estritamente necessário.
• Linguagem: deve ser de fácil compreensão, mas sem utilizar a linguagem utilizada pelos adolescentes entre si. Quando o profissional se expressa com linguagem clara, simples e objetiva, dá um grande passo para facilitar a comunicação e a criação de vínculo afetivo.
• Estereótipos: estereótipos e preconceitos (“adolescentes são sempre problemáticos” ou “adolescentes são irresponsáveis”) devem ser abandonados. Estão quase sempre relacionados ao conflito de gerações.

Anamnese do Adolescente

A confiança, a troca e o respeito ao modo de ser do adolescente são os principais trunfos do profissional para que o jovem tenha a unidade de saúde como referência de ajuda e dê continuidade ao tratamento.

Além dos componentes tradicionais (queixa principal e duração, história pregressa da moléstia atual, interrogatório complementar, antecedentes pessoais e familiares, vacinação, hábitos e condições de vida), a anamnese do adolescente deve incluir avaliação do bem-estar físico e emocional, saúde biopsicossocial, pontos fortes e comportamentos de risco.

A comunicação centrada no paciente permite estabelecer uma parceria com o jovem, encorajando e facilitando a discussão de questões psicossociais que podem influenciar direta e indiretamente os comportamentos relacionados à saúde. Outros aspectos a considerar:

• Motivação do adolescente
• Espaços e posturas que facilitem a expressão de seus valores, conhecimentos, comportamentos, dificuldades e interesses
• Elementos de troca e reflexão que favoreçam o controle da própria vida
• Práticas de responsabilização e de participação mais ampla nas decisões que lhe dizem respeito
• Reconhecimento da totalidade da vida do adolescente
• Atenção aos seus dilemas, ouvindo, apoiando e acolhendo o adolescente, e exercendo os princípios do respeito, privacidade e confidencialidade

Confidencialidade

Ao se estabelecer uma relação médico-paciente com o adolescente, é essencial discutir as regras de confidencialidade e seus limites. Não é razoável esperar que um adolescente revele informações pessoais, a menos que a confidencialidade possa ser assegurada.

As questões de confidencialidade precisam ser abordadas tanto com o paciente como com os pais, antes que perguntas sobre tópicos sensíveis sejam feitas ao adolescente durante a anamnese. Em algumas situações, como ideação homicida ou suicida e abuso físico ou sexual, a quebra de sigilo se faz necessária.

Além da confidencialidade, há outras estratégias para se estabelecer uma conexão eficiente com o adolescente:

• Perguntas abertas: requerem elaboração e explicação da perspectiva do adolescente. Não podem ser respondidas com poucas palavras. Encorajam o adolescente a expressar pensamentos ou preocupações pessoais, evitando que ele se sinta em um interrogatório.
• Afirmações: são expressões de apreciação pela participação do adolescente. Exemplos: “Eu realmente aprecio sua vontade de ser tão sincero comigo” e “Essa é uma ótima ideia, você realmente sabe como se cuidar”.
• Reflexões: mostram que se tem uma compreensão precisa da perspectiva e da experiência do adolescente. Podem reafirmar ou parafrasear o que o adolescente disse. São mais eficazes quando ditas sem julgamento e com empatia.
• Resumos: reúnem vários pensamentos, sentimentos ou preocupações expressados anteriormente pelo adolescente. Podem ser uma forma eficaz de reunir os componentes essenciais da discussão ao se preparar para mudar o foco da coleta de dados para aconselhamento e orientações.

Tempo com Familiares e Adolescente

A família deve ter um espaço no atendimento, respeitadas as regras do sigilo, da privacidade e da concordância do adolescente.

A qualidade do início da entrevista pode afetar todo o seu resultado. Se os pais estão presentes, é interessante se apresentar primeiro ao adolescente — isso passa ao jovem e aos adultos uma mensagem clara de que ele é o paciente. Solicite, em seguida, que o mesmo apresente seus acompanhantes.

Evite começar a entrevista com perguntas como “Por que você está aqui?”. Prefira iniciar de uma maneira mais leve: comente sobre a roupa do jovem ou alguma característica que reflita sua personalidade; sobre o estilo de vida ou interesses, caso já tenha alguma informação; ou sobre eventos atuais — isso ajuda a diminuir a ansiedade e facilita o diálogo.

Esta parte da anamnese inclui:

• Queixa principal dos pais: é o problema de maior preocupação. A queixa principal do adolescente pode ser idêntica, semelhante ou totalmente diferente. A interação entre pais e adolescentes durante a anamnese pode ser um indicador significativo do funcionamento familiar.
• Antecedentes pessoais do adolescente: os pais geralmente são mais familiarizados com a história clínica do adolescente — período perinatal, marcos iniciais do desenvolvimento, doenças graves ou crônicas, internações, cirurgias, acidentes, alergias, uso de medicamentos, imunização.
• Antecedentes familiares: deve incluir idade e estado de saúde dos pais e irmãos. Pesquisar condições médicas genéticas ou familiares (doenças cardíacas, morte súbita, hipertensão, hipercolesterolemia, doenças sistêmicas, transtornos psiquiátricos, alcoolismo, abuso de drogas, distúrbios alimentares). É mais do que uma lista de doenças: fornece informações valiosas sobre o contexto de saúde em que o adolescente vive.
• Genograma: representação gráfica das relações e da história médica e psicológica de uma família. Difere de uma simples árvore genealógica, pois permite a identificação de padrões repetitivos, hereditários e fatores psicológicos que pontuam as relações.
• História psicossocial (versão dos pais): pede-se que o acompanhante descreva personalidade, pontos fortes, fraquezas e ajuste geral do adolescente na vida familiar, escola e com colegas.

Tempo a Sós com Familiares

Reunir-se a sós com os pais para uma entrevista inicial é uma abordagem controversa. Entretanto, permite que o profissional obtenha dados específicos sobre a saúde do adolescente e se familiarize com os pais. Desde que o jovem tenha conhecimento de que a entrevista com os pais será realizada, o encontro a sós com os mesmos pode ser útil.

Tempo a Sós com o Adolescente

Os jovens devem ser entrevistados a sós tão logo comecem a apresentar as primeiras modificações físicas e psicológicas que acompanham a puberdade. Cada caso precisa ser avaliado individualmente.

Enquanto aguardam, os acompanhantes podem preencher um “questionário para pais”, como o GAPS (Guidelines for Adolescent Prevention Survey), criado pela American Medical Association.

Quando a sós com o adolescente, é importante reafirmar e rever as regras e limites da confidencialidade, explicando que serão feitas perguntas muito pessoais para que se possa compreender a sua saúde como um todo.

A anamnese obtida a sós com o adolescente inclui:

• Queixa principal do adolescente: alguns adolescentes inicialmente parecem não ter queixas. À medida que o adolescente vai se sentindo confortável e questões “gatilho” são feitas, queixas específicas podem surgir.
• Interrogatório complementar: revisão dos principais sistemas (cabeça, olhos, nariz e garganta, cardiopulmonar, gastrointestinal, dermatológico, genito-urinário, ginecológico, endocrinológico, musculoesquelético, neurológico, hematológico, psiquiátrico), bem como queixas gerais.
• História psicossocial — versão do paciente: é a parte mais importante da consulta do adolescente. O HEEADSSS, um sistema criado para organizar a história psicossocial, pode ajudar a estruturar essa abordagem.

Exame Físico do Adolescente

Deve ser realizado pelo médico, respeitando a privacidade do adolescente, e na ocasião mais adequada.

Realizar o exame físico de forma segmentar, cobrindo a região que não está sendo examinada. O exame de genitais deve ser deixado para o final da avaliação ou outro momento oportuno, evitando-se a exposição desnecessária do corpo do adolescente.

Orientações e Prescrição

• Encorajar o diálogo entre o adolescente e os pais, bem como com a escola e os diversos recursos da comunidade.
• Incentivar o jovem a fazer escolhas responsáveis de estilos de vida saudáveis.
• Esclarecer ao adolescente e seus pais os diagnósticos formulados, os exames solicitados e a conduta adotada, transmitindo-lhes segurança e uma parcela adequada de responsabilidade.
• Não se restringir à queixa que motivou a consulta: tentar encontrar solução para todos os problemas eventualmente detectados.
• Encaminhar ao especialista quando necessário, sem se esquecer de que é o médico responsável pelo caso.
• Perguntar se faltou algo a conversar, enfatizar a disponibilidade para diálogo e colocar-se à disposição para eventuais atendimentos e orientações.
• Deixar claro ao adolescente qual suporte ele pode ter do serviço e dos atendimentos.

Consulta de Retorno e de Seguimento

Cada caso deve ser avaliado individualmente, com programação variável de acordo com a necessidade. Como rotina, orientar:

• Na fase de estirão do crescimento: consulta de seguimento a cada três ou quatro meses.
• No período de desaceleração do crescimento: consulta de seguimento a cada seis meses.

Quando a consulta é de seguimento, com último atendimento há mais de seis meses, rever principalmente os dados positivos anteriormente e aqueles passíveis de modificação. Realizar, em toda consulta, exame físico completo (excluir exames de genitais quando desenvolvimento puberal já tiver se completado e não houver queixas).

Goldenring JM, Rosen DS. Getting into adolescent heads: an essential update. Contemp Pediatr. v.21, p. 64-92, 2004.

Reato LFN. A Consulta Médica. In: Françoso LA, Mauro AMMF (Org.). Manual de Atenção à Saúde do Adolescente. São Paulo: Secretaria de Saúde, 2006. cap. 1, Seção III, p. 79-83.