5. Sem Boa Vitalidade ao Nascer
Os passos iniciais compreendem ações para manutenção da normotermia e das vias aéreas pérvias e devem ser executados em, no máximo, 30 segundos, seguidos da avaliação da respiração e da FC do RN. Lembrar que os passos iniciais da estabilização/reanimação atuam como um estímulo sensorial para o início da respiração.
Se, ao nascimento, o RN tem idade gestacional ≥34 semanas, não está respirando ou chorando ou não inicia movimentos respiratórios regulares e/ou o tônus muscular está flácido, ele NÃO APRESENTA BOA VITALIDADE e deve ser conduzido à mesa de reanimação, indican-do-se os passos iniciais da estabilização.
5.1. Manter o RN em Normotermia
A manutenção da temperatura corporal é um passo fundamental para a estabilização do RN ao nascer. A temperatura corporal à admissão na unidade neonatal é um forte preditor de morbidade e mortalidade em todas as idades gestacionais, sendo conside-rada um indicador da qualidade do atendimento.
Recomenda-se que a temperatura axilar do RN seja mantida entre 36,5-37,5 °C, o que inclui o período desde o nascimento até a admissão no alojamento conjunto ou na unidade neonatal. Para diminuir a perda de calor nesses pacientes, é importante:
▪ ligar a fonte de calor radiante antes do nascimento;
▪ pré-aquecer a sala de parto e a sala onde serão realizados os procedimentos de estabilização/reanimação, com temperatura ambiente de 23-25 °C;
▪ manter as portas fechadas e controlar a circulação de pessoas para minimizar as correntes de ar, as quais podem diminuir a temperatura ambiente e levar à perda de calor pelo RN;
▪ levar o RN à mesa de reanimação envolto em campos aquecidos e posicioná-lo sob fonte de calor radiante, em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o profissional de saúde;
▪ secar o corpo e a região da fontanela: o movimento de secar promove um estímulo tátil que, por meio de um arco reflexo de-sencadeado por mecanorreceptores, pode ajudar na transição respiratória após o nascimento;
▪ desprezar os campos úmidos;
▪ se possível, colocar touca.
Tomar cuidado para evitar hipertermia (>37,5°C), pois pode agravar a lesão cerebral em pacientes asfixiados. A temperatura do RN deve ser mensurada de forma periódica após o nascimento. Anotar a temperatura à admissão na unidade neonatal ou no alojamento conjunto, pois trata-se de indicador de qualidade da assistência neonatal.
5.2. Assegurar Vias Aéreas Pérvias
Ⅰ. Posicionamento
Com o RN em decúbito dorsal na mesa de reanimação sem inclinação e sob calor radiante, manter o pescoço do RN em leve extensão para assegurar vias aéreas pérvias. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do pescoço.
Por vezes, é necessário colocar um coxim sob os ombros para facilitar o posicionamento adequado da cabeça.
Ⅱ. Aspiração de Vias Aéreas
A aspiração de boca e narinas não é recomendada de rotina para RN ≥ 34 semanas, independentemente do aspecto do líquido amniótico:
▪ há evidências de que RN submetidos à aspiração de oro e nasofaringe logo após o nascimento evoluem com saturação de oxigênio (SatO2) mais baixa e demoram mais para atingir a saturação alvo do que aqueles que não são aspirados;
▪ a aspiração de vias aéreas pode retardar a aplicação da VPP nos RN sem boa vitalidade ao nascer.
A aspiração de oro e nasofaringe está reservada apenas aos RN em que há suspeita de obstrução de vias aéreas por excesso de secreções:
▪ aspirar delicadamente primeiro a boca e depois as narinas com sonda traqueal n° 8 ou 10 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima de 100 mmHg;
▪ evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira brusca ou na faringe posterior, pois pode induzir à resposta vagal e ao espasmo laríngeo, com apneia e bradicardia; a aspiração da hipofaringe também deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento da respiração efetiva.
5.3. Líquido Amniótico Meconial
Como a presença de líquido amniótico meconial pode indicar sofrimento fetal e aumentar o risco de a reanimação ser necessária, a equipe responsável pelos cuidados ao RN deve contar com pelo menos um médico apto a intubar e indicar massagem cardíaca e medicações.
Na vigência de líquido amniótico meconial, independentemente de sua viscosidade, a aspiração das vias aéreas durante o nasci-mento, no momento do desprendimento do polo cefálico, não deve ser realizada. Logo após o nascimento, se o RN:
▪ Vigoroso: se está respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, ele apresenta boa vitalidade e deve continuar junto da parturiente.
▪ Não Vigoroso: se não está respirando ou chorando ou se não inicia movimentos respiratórios regulares, ou o tônus muscular está flácido, é necessário levá-lo à mesa de reanimação e realizar os passos iniciais, com ênfase na manutenção da normotermia e das vias aéreas pérvias. A aspiração de boca e narinas está reservada apenas ao RN em que há suspeita de obstrução de vias aéreas por excesso de secreções. No RN com líquido amniótico meconial de qualquer viscosidade que, após os passos iniciais, apresenta apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm, é fundamental iniciar a VPP com máscara facial e ar ambiente nos primeiros 60 segundos de vida. Nesse caso, a laringoscopia direta imediata e a aspiração traqueal de rotina não devem ser realizadas.
* As evidências revisadas para as recomendações do ILCOR 2020 agruparam 4 estudos randomizados e controlados com 581 RNs e um estudo obser-vacional com 131 RNs. Dois grupos foram analisados: 1) RNs submetidos à aspiração traqueal sob visualização direta e 2) RNs que receberam VPP com máscara sem a aspiração traqueal. Os resultados mostraram não haver diferença entre os grupos quanto à síndrome de aspiração meconial, encefalo-patia hipóxico-isquêmica e sobrevida à alta hospitalar.
Em raras ocasiões, pode ser necessária a intubação e aspiração traqueal para desobstruir a traqueia. A aspiração traqueal é feita uma única vez através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100 mmHg. A VPP deve ser aplicada imediatamente após a aspiração traqueal, salientando-se a importância de iniciar a VPP nos primeiros 60 segundos de vida.