HEEADSSS – A Entrevista Psicossocial na Consulta do Adolescente

Perguntas sobre o ambiente familiar são geralmente esperadas pelo adolescente, e, portanto, um bom ponto de partida para a entrevista psicossocial.

Desde o início, é importante não fazer suposições. Comete-se um erro, por exemplo, ao dizer “Fale-me sobre sua mãe e seu pai” — você presumiu que o paciente vive com os pais. Prefira “Onde você mora?” ou “Conte-me sobre sua situação de vida”, seguida de “Quem mora com você?”.

Pesquise se houve alguma novidade recente no ambiente do jovem: mudanças, fugas, institucionalizações, novos membros na família, alguém que saiu de casa. Tais eventos muitas vezes são extremamente estressantes para os adolescentes, que preferem um ambiente estável no qual possam passar pelas principais mudanças da adolescência.

Perguntas sugeridas — Home

• Quem mora com você? Onde você mora? Você tem seu próprio quarto?
• Como são os relacionamentos em casa?
• Quem é a pessoa mais próxima a você em casa?
• Com quem você pode conversar abertamente em casa?
• Há alguém novo em casa? Alguém saiu de casa recentemente?
• Você se mudou recentemente?
• Você já teve que viver longe de casa? (Por quê?)
• Você já fugiu? (Por quê?)
• Existe alguma violência física em casa?

Na maior parte do tempo em que os adolescentes não estão em casa, estão na escola. Eles já esperam serem questionados quanto ao rendimento escolar, portanto este quesito não lhes soa ameaçador.

Questões vagas como “Como você está na escola?” não são ideais. Prefira perguntas como “Conte-me sobre a escola: o que você gosta e o que você não gosta nela?”.

Atente-se especialmente para piora recente do desempenho, que pode estar relacionada a problemas psicossociais (uso de drogas, ideação suicida, comportamentos inadequados) e a transtornos de atenção ou aprendizagem.

Muitos jovens, quando do meio para o final da adolescência, começam a trabalhar. Pergunte quantas horas são trabalhadas por semana — trabalhar mais de 20 horas por semana tem sido associado a resultados negativos.

Perguntas sugeridas — Education and employment

• Quais são suas matérias favoritas na escola? E as que você menos gosta? (Por quê?)
• Como estão as suas notas? Alguma mudança recente? Alguma mudança drástica no passado? (Por quê?)
• Você mudou de escola nos últimos anos? (Por quê?)
• Quais são os seus planos futuros em relação aos estudos e ao trabalho?
• Você está trabalhando? (Por quê? Onde? Quais os horários?)
• Conte-me sobre seus amigos na escola.
• A sua escola é um lugar seguro? (Por quê?)
• Você já teve que repetir alguma matéria ou ano? (Por quê?)
• Você já foi suspenso? Expulso? Alguma vez você já pensou em abandonar os estudos? (Por quê?)
• Como você se dá com as pessoas na escola/trabalho?
• As suas responsabilidades no trabalho têm aumentado?
• Você se sente conectado à sua escola? Você sente como se pertencesse ao grupo?
• Há adultos na escola com quem você poderia conversar sobre algo importante? (Quem?)

Muitos adolescentes têm hábitos alimentares pouco saudáveis. É importante investigar os aspectos nutricionais, principalmente porque a prevalência de obesidade e transtornos alimentares continua aumentando.

O objetivo é ajudá-los a desenvolver hábitos alimentares saudáveis que possam ser mantidos ao longo de toda a vida: dietas ricas em carboidratos complexos, frutas, vegetais, fibras, cálcio e vitaminas essenciais; pobres em açúcares simples, calorias vazias e gorduras trans e saturadas.

Deve-se tentar identificar adolescentes cujos hábitos alimentares sinalizem problemas com imagem corporal ou autoestima, sofrimento psicológico ou depressão. Dietas frequentes ou muito restritivas, exercícios físicos compulsivos ou comportamentos de expurgo são preocupantes e tendem a piorar com o passar do tempo.

Perguntas sugeridas — Eating

• O que você gosta e o que você não gosta no seu corpo?
• Houve mudanças recentes no seu peso?
• Você fez dieta no último ano? Como? Com que frequência?
• Você já fez alguma coisa para tentar controlar seu peso?
• Quanto exercício você pratica em um dia normal? E em uma semana?
• O que você acha que seria uma dieta saudável? Como isso se compara ao seu padrão alimentar atual?
• Você se preocupa com seu peso? Com que frequência?
• Você come na frente da TV? E do computador?
• Alguma vez você percebeu que come de maneira descontrolada?
• Alguma vez você já provocou vômito com o objetivo de controlar seu peso?
• Você já tomou alguma medicação que auxilie no emagrecimento?
• Como seria se você ganhasse (ou perdesse) 10 quilos?

A revisão das atividades realizadas com os pares é o ponto na entrevista psicossocial que precede as questões mais sensíveis e pessoais. Portanto, é interessante deixar que os jovens se expressem à vontade sobre o que gostam de fazer.

Inicie com perguntas do tipo “Diga-me o que você faz com seus amigos” ou “O que você faz para se divertir?”. Atenção especial a:

• Dificuldade em elencar nomes de pares ou atividades: alguns jovens dizem ter “amigos”, mas podem estar escondendo isolamento e depressão.
• Indícios de mudanças de amizades: o adolescente pode ter se juntado a algum grupo de risco, ou estar se afastando dos pares — potencial isolamento ou depressão.
• “Entediado o tempo todo”: alerta para depressão, patologia frequente na adolescência.
• Leitura como hobby: adolescentes com hábito de leitura geralmente saem-se melhor na escola e têm melhores perspectivas de vida.
• Uso excessivo de TV, jogos e smartphones: pode significar falta de conexão com os pais, ausência de limites ou forma de se afastar de familiares e colegas. Risco substancialmente maior de obesidade (couch potatoes).
• Direção de veículos: questionar se dirigem, de quem pegam emprestado e quem paga as despesas — útil quando abordadas as questões de segurança.

Perguntas sugeridas — Activities

• O que você e seus amigos fazem para se divertir? (Com quem, onde e quando?)
• O que você e sua família fazem para se divertir? (Com quem, onde e quando?)
• Você pratica esportes ou outras atividades?
• Você frequenta grupo da igreja, clube ou outra atividade organizada?
• Você tem algum hobby?
• Você lê para se divertir? (O que?)
• Quanto tempo você gasta semanalmente com TV? E com jogos eletrônicos? E com smartphone?
• Qual estilo de música você gosta de ouvir?

O assunto “drogas” deve ser discutido de maneira delicada e franca.

Com adolescentes mais jovens, costuma-se abordar o tema indiretamente: “Nós discutimos o que você e seus amigos fazem para se divertir. Algum de seus amigos usa drogas, cigarro ou álcool?” — eles geralmente contam sobre o comportamento dos amigos antes de falar sobre eles mesmos.

Aos adolescentes mais velhos e àqueles já na faculdade, perguntar sobre as Club Drugs: MDMA (ecstasy), metanfetamina, LSD, quetamina, GHB e flunitrazepam. Nos últimos anos, também se discute o uso de esteróides anabolizantes, especialmente por atletas do sexo masculino.

Perguntas sugeridas — Drugs

• Algum de seus amigos usa drogas, tabaco ou álcool?
• Alguém na sua família usa drogas, tabaco ou álcool?
• Você usa drogas, tabaco ou álcool?
• Existe alguma história de alcoolismo ou drogadição em sua família? Alguém fuma (tabaco) em casa?
• Você já bebeu ou usou drogas estando sozinho?
• Avaliar frequência, intensidade, padrões de uso/abuso e como obtêm ou pagam as drogas, tabaco ou álcool.
• Aplicar o questionário CESARE (ver abaixo).

Questionário CESARE

• Você já andou num CARRO dirigido por alguém (inclusive você) que estava “alto” ou que tivesse bebido álcool ou usado droga?
• Você já ESQUECEU coisas que fez enquanto bebia ou usava droga?
• Você já bebeu ou usou droga quando estava SOZINHO?
• Sua família ou AMIGOS já lhe disseram que você deveria parar de beber ou usar menos droga?
• Você já usou droga ou bebeu para RELAXAR, sentir-se melhor ou para se enturmar?
• Você já se meteu em ENCRENCA enquanto estava usando droga ou bebendo?

Com os adolescentes mais jovens, é interessante abordar o assunto de maneira indireta, do ponto de vista dos amigos. Para adolescentes mais velhos, é possível ser mais direto: “Conte-me sobre quaisquer relacionamentos românticos em que você esteve envolvido”. A utilização de perguntas abertas permite que os adolescentes nos digam se estão tendo relações com pessoas do mesmo sexo, sexo oposto ou ambos.

Após as perguntas iniciais, tente obter uma história sexual completa. Não pergunte: “Você está fazendo sexo com alguém?”, pois a definição de “ter relações sexuais” é subjetiva. Em vez disso, pergunte explicitamente quais atividades sexuais estão ocorrendo.

Não presuma que os adolescentes que estão tendo relações sexuais se sentem confortáveis para falar sobre o tema. Pergunte se eles gostam de seu comportamento sexual e se suas experiências são pressionadas ou forçadas.

Dada a alta prevalência de abuso sexual, é essencial perguntar se já tiveram experiências sexuais desconfortáveis. Se você não questionar explicitamente, especialmente aos jovens do sexo masculino, possivelmente não obterá este tipo de relato.

Perguntas sugeridas — Sexuality

• Você já esteve em um relacionamento amoroso/romântico?
• Conte-me sobre as pessoas que você namorou.
• Algum de seus relacionamentos já teve relações sexuais?
• Suas relações sexuais são agradáveis?
• O que significa o termo “sexo seguro” para você?
• Você tem interesse por meninos? Meninas? Ambos?
• Você já foi forçado ou pressionado a fazer algo sexual que você não queria fazer?
• Você já foi tocado sexualmente de uma maneira que você não queria?
• Você já foi sexualmente abusado?
• Quantos parceiros sexuais você já teve?
• Você já esteve grávida ou preocupada com a possibilidade de estar grávida? (meninas)
• Alguma vez você já engravidou alguma menina, ou ficou preocupado que isso pudesse ter acontecido? (meninos)
• O que você está usando para evitar uma gravidez indesejada? Você está satisfeito com seu método?
• Você usa preservativos toda vez que você tem relações sexuais?
• Alguma coisa interfere no uso de preservativo?
• Você já teve alguma doença sexualmente transmissível ou ficou preocupado com a possibilidade de ter uma IST?

Uma entrevista difícil, com um adolescente não cooperativo ou irritado, deve sempre levantar a possibilidade de depressão. Tristeza, choro ou sinais vegetativos não ocorrem tão frequentemente em adolescentes quanto em adultos.

O que procurar no rastreio de depressão:

• 🟢 Distúrbios do sono: dificuldade para iniciar o sono, despertar precoce ou frequente, aumento do sono ou fadiga
• 🟢 Mudança do apetite ou padrão alimentar
• 🟢 Sentimentos de “tédio” constante
• 🟢 História familiar de depressão, tentativas de suicídio ou outros problemas de saúde mental
• 🟢 Ideia ou plano suicida grave
• 🔵 Explosões emocionais e comportamento altamente impulsivo
• 🔵 Isolamento social
• 🔵 Sentimentos de desesperança
• 🔵 História pregressa de depressão, tentativas de suicídio ou tratamento psicológico — tentativas anteriores são um forte fator de risco para futuras tentativas
• 🔵 Aumento recente do uso de drogas ou álcool, comportamento de risco ou mudança no desempenho escolar
• 🔵 “Acidentes” recorrentes
• 🔵 Aumento de sintomas somáticos: dor de cabeça, dor abdominal, torácica ou nas costas
• 🔵 Embotamento afetivo, evitação do contato visual durante a entrevista
• 🔵 Preocupação com a morte (roupas, música, mídia, arte)

Quando a depressão parece provável, pergunte de forma direta e clara sobre automutilação e ideação suicida. Perguntar sobre o comportamento suicida não o precipita ou desencadeia — os médicos não devem ser relutantes em questionar os pacientes diretamente.

A automutilação, principalmente por corte (cutting), tornou-se cada vez mais comum. Os jovens descrevem-na como um comportamento estabilizador de humor, usado para regular a ansiedade incontrolável. Os adolescentes que praticam cutting claramente não são suicidas — mas a psicopatologia que leva a este comportamento também aumenta o risco de suicídio.

Perguntas sugeridas — Suicide and depression

• Você tem se sentido triste ou “pra baixo” mais do que o habitual? Você tem chorado mais do que o habitual?
• Você tem se sentido “entediado” o tempo todo?
• Você está tendo problemas para dormir?
• Você já pensou em se machucar ou machucar outra pessoa?
• Você tem perdido o interesse em coisas que você gostava de fazer?
• Você tem se distanciado dos amigos?
• Você tem optado por ficar sozinho a maior parte do tempo?
• Você já tentou se matar?
• Você já teve que se machucar (se cortar, por exemplo) para se acalmar ou se sentir melhor?
• Você já fez uso de álcool ou drogas para relaxar, se acalmar ou se sentir melhor?

O domínio de segurança abrange acidentes, violência doméstica e escolar, uso de equipamentos de proteção, violência no namoro e acesso a armas. Adolescentes frequentemente não associam esses temas à consulta médica — por isso é importante perguntar explicitamente.

Perguntas sugeridas — Safety

• Você já se feriu gravemente? (Como?) E alguém que você conhece?
• Você sempre usa cinto de segurança no carro?
• Você já andou com um motorista que estava bêbado? Quando? Com que frequência?
• Você usa equipamentos de segurança para atividades físicas/esportivas (capacetes para ciclismo ou skate, por exemplo)?
• Existe alguma violência em sua casa? A violência se torna física?
• Há muita violência na sua escola? No seu bairro? Entre seus amigos?
• Você já foi abusado fisicamente ou sexualmente? (se não questionado anteriormente)
• Você já esteve envolvido em algum acidente de carro ou moto? (O que aconteceu?)
• Você já foi intimidado ou sofreu bullying? Isto ainda acontece?
• Você já brigou na escola ou em seu bairro? Você tem brigado ultimamente?
• Você já sentiu que precisava carregar algum tipo de arma para se proteger? Você ainda se sente assim?