→ ao copiar o modelo para o sistema, apagar os campos em vermelho – são apenas orientações acadêmicas
### HEBIATRIA ###
– data deste atendimento:
– data do último atendimento:
– idade (anos e meses):
– acompanhante:
===== ETAPA 1 (adolescente + acompanhante) ====
→ explicar a todos o formato da consulta em tempos e o provável tempo prolongado da mesma; havendo qualquer objeção, comunicar o preceptor
# QPD/HPMA:
– Data e Dados principais da última consulta:
– DIA/MÊS/ANO:
– Últimos exames:
– DIA/MÊS/ANO: todos dentro da normalidade, exceto:
– Acompanhamentos:
– Oftalmologia:
– Antecedentes pessoais:
– Antecedentes familiares:
– Hábitos e Condições de Vida:
– Situação vacinal:
– Medicamentos em uso:
===== ETAPA 2 (adolescente a sós) ====
→ explicar ao adolescente sigilo RELATIVO e confidencialidade deste tempo; havendo qualquer objeção, comunicar o preceptor
# QPD/HPMA:
– Interrogatório complementar:
# Entrevista psicossocial:
– H:
– E:
– E:
– A:
– D:
– S:
– S:
– S:
# EX. FÍSICO:
→ durante o exame físico, ao menos dois membros da equipe na sala (preferível), ou um membro da equipe + acompanhante
DIA/MÊS/ANO
P (kg):
E (cm):
(Z: >> )
VC (cm/ano):
IMC (kg/m²):
(Z: >> )
PA (mmHg):
BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico
BRNF a 2T, não ausculto sopro cardíaco, normocárdico
MV preservado bilateralmente, SRA, eupneico
abdome inocente, SVM
boa perfusão periférica, pulsos cheios, sem edemas
genitais: Tanner M1P1 OU Tanner G1P1, testículos tópicos e simétricos, sem fimose, sem varicocele – explicar ao adolescente a importância do estadiamento de Tanner e sua correlação com análise do desenvolvimento e crescimento puberal – realizar em toda consulta inicial e em todas as consultas durante a progressão da puberdade (não é necessário se a última consulta tem menos de três meses e o adolescente está sem queixas no momento, OU se o adolescente é mais velho, está sem queixas no momento e já foi constatado na consulta anterior que o desenvolvimento puberal está completo)
===== ETAPA 3 (acompanhante a sós) ====
→ considerar vantagens x desvantagens da realização deste tempo; havendo necessidade, comunicar o preceptor
– não realizado
→ durante discussão do caso, caso o acompanhante esteja presente na sala, NÃO DISCUTIR QUESTÕES DA ETAPA 2 na presença do mesmo – se necessário, discutir em equipe antes, ou apenas com o adolescente
# DIAGNÓSTICOS:
– cronológico: adolescência inicial
– crescimento: eutrófico
– situação vacinal: desconhecida
– alimentação: adequada
– erro de hábito (excesso de telas)
– sedentarismo
# CONDUTAS (discutido com Dr. Marcelo Meirelles, que orienta):
– orientações gerais quanto a hábitos, telas, alimentação, sono, prática de atividades físicas
– trazer cartão de vacinas
– exames de rotina do adolescente (hemograma, ferritina, colesterol total, HDL, LDL, triglicerídios, glicemia de jejum, TSH, 25-OH-vit. D, vit. B12) (se sobrepeso ou obesidade, solicitar também: uréia, creatinina, TGO, TGP, insulina de jejum, hemoglobina glicada, T4 livre + US abdome total) (se sexualmente ativo ou outras indicações: anti-HIV, HBsAg, anti-HCV, VDRL)
– encaminhamento à oftalmologia (rotina do adolescente)
– retorno com exames