Crescimento e Desenvolvimento Físico na Adolescência

O crescimento e desenvolvimento físico na adolescência são repletos de peculiaridades. As transformações físicas de uma criança até a fase adulta consistem em importantes mudanças em altura, peso, distribuição de gordura, musculatura e na proporção corporal.

Regulação do Início e da Progressão da Puberdade Normal

Os gatilhos moleculares iniciais que desencadeiam o início da puberdade permanecem desconhecidos. Acredita-se haver influência de fatores genéticos e ambientais.

O início da puberdade se dá como consequência da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gônada (HHG) — aumento da frequência e amplitudes de pulsos de GnRH pelo hipotálamo, que desencadeia aumento da secreção pulsátil de gonadotrofinas (LH e FSH) pela hipófise anterior, estimulando as gônadas — e do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA).

Gonadarca

O eixo HHG é ativo na vida fetal, neonatal e nos primeiros períodos da infância, mas depois se torna relativamente quiescente. A puberdade é marcada pela sua reativação.

Nas meninas, a maturação neuroendócrina leva ao início dos ciclos menstruais. As gonadotrofinas regulam a função ovariana: células da teca secretam androgênios e células da granulosa secretam estradiol antes da ovulação; o corpo lúteo secreta progesterona após a ovulação.

Nos meninos, o LH promove a secreção de andrógenos (testosterona e androstenediona) pelas células de Leydig. Esse início de função endócrina gonadal é chamado de gonadarca.

Adrenarca

A puberdade também está associada a um evento fisiológico independente, a adrenarca (ativação adrenal), que ocorre tipicamente aos 6–8 anos de idade, em ambos os sexos. Cursa com desenvolvimento de caracteres sexuais secundários — inclusive pelos pubianos, acne e odor axilar.

É marcada por aumento da atividade da 17-alfa hidroxilase (citocromo P450c17), resultando em aumento da produção de DHEA, DHEA-S e androstenediona. O eixo HHA requer sinalização do SNC para o hipotálamo → CRH → ACTH → córtex adrenal → androstenediona e DHEA.

Regulação do início e da progressão da puberdade normal. (+) e (−) indicam sinais estimuladores e inibitórios; “+/−” no SNC indica combinação de sinais neuronais excitatórios e inibitórios.

Altura

Uma das características mais notáveis da puberdade é a aceleração da velocidade de crescimento. É a fase em que o indivíduo mais cresce, excetuando o primeiro ano de vida. O ganho de altura durante a adolescência equivale a cerca de 20% da altura final do adulto e resulta da aceleração do crescimento por um período de 24 a 36 meses.

Curva de Velocidade de Crescimento de Menino e Menina Hipotéticos (Adaptado de Tanner et al., 1966).

O crescimento esquelético na puberdade pode ser esquematicamente dividido em três fases:

• Fase de crescimento estável: os acréscimos de altura e peso são geralmente constantes (aproximadamente 5–6 cm e 2–3 kg por ano).
• Fase de aceleração de crescimento: a velocidade de crescimento aumenta progressivamente até atingir um valor máximo — o pico do estirão.
• Fase de desaceleração: a velocidade de crescimento diminui gradativamente até a parada do crescimento.

O estirão feminino ocorre cerca de dois anos mais cedo e é menos intenso que o masculino. A velocidade máxima de crescimento no sexo feminino é de cerca de 9 cm/ano, enquanto no masculino é de aproximadamente 10,3 cm/ano.

• Pico do estirão — meninas: em média entre 11–12 anos. Parada de crescimento: 15–16 anos (crescimento adicional até 18 anos).
• Pico do estirão — meninos: em média entre 13–14 anos. Parada de crescimento: 17–18 anos (crescimento adicional até 20 anos).

Peso e Distribuição de Gordura

O ganho de peso na adolescência resulta do aumento do tamanho do esqueleto, músculos, órgãos internos e quantidade de gordura, representando um ganho de cerca de 40–50% do peso adulto final.

• Meninos: ganho de peso resultante principalmente do aumento da massa muscular sob influência da testosterona.
• Meninas: ganho de peso consequente da deposição de gordura por ação estrogênica. A taxa de deposição de gordura é sempre maior do que nos meninos — há duas vezes mais gordura na mulher adulta do que no homem.

Por volta dos 8–10 anos ocorre uma fase de repleção pré-puberal com acréscimo de tecido adiposo em ambos os sexos. Com o início do estirão puberal, a velocidade de ganho de gordura diminui, atingindo valores mínimos na época do pico do estirão. Essa diminuição é mais acentuada no sexo masculino — os meninos chegam realmente a perder tecido adiposo, podendo criar uma “falsa impressão de magreza”.

Velocidade média de ganho anual de gordura subcutânea (área transversal combinada de braço + coxa + perna), em função do tempo, antes e depois do PVC (adaptado de Tanner, 1965).

Musculatura e Força

O desenvolvimento muscular é devido ao aumento do número (hiperplasia) e tamanho (hipertrofia) das células musculares. A massa muscular aumenta gradativamente, atingindo seu pico máximo na mesma época ou logo após o pico de crescimento estatural.

Antes da puberdade não há diferença significativa entre massa e força muscular entre os sexos. Entre 11 e 16 anos, a massa muscular dobra nos meninos e aumenta apenas 50% nas meninas; aos 17 anos os rapazes têm 30 a 50% mais células musculares que as meninas.

Velocidade média de ganho anual de tecido muscular (área transversal combinada de braço + coxa + perna), em função do tempo, antes e após o PVC (Adaptado de Tanner, 1965).

Proporções Corporais

Pés e Mãos

O crescimento esquelético não é uniforme durante a puberdade. As extremidades iniciam o estirão antes do tronco, seguindo uma direção distal-proximal: pés e mãos crescem primeiro, seguidos das pernas, coxas e, por último, o tronco. O tronco é o último segmento a parar de crescer, o que implica em aumento na relação tronco/membros.

Face

Os ossos da face crescem mais rapidamente que os da caixa craniana — o perfil torna-se mais fino, o nariz mais projetado e a mandíbula mais proeminente. Todas estas mudanças são mais marcantes no sexo masculino.

Diâmetros Biacromial e Biilíaco

A relação entre diâmetro biacromial e biilíaco aumenta no sexo masculino (ombros mais largos) e diminui no sexo feminino (quadris mais largos em proporção à altura).

Mudanças Internas

Além das mudanças no sistema reprodutivo, a puberdade envolve mudanças em vários órgãos, incluindo coração, pulmões e vísceras abdominais.

• Laringe: por ação da testosterona no sexo masculino, apresenta rápido crescimento — as cordas vocais tornam-se mais longas e espessas e a voz mais grave. A típica mudança do timbre da voz ocorre mais frequentemente em fase adiantada do desenvolvimento puberal.
• Sistemas circulatório e respiratório: desenvolvimento importante durante a puberdade, levando principalmente no sexo masculino ao aumento de força e resistência.
• Tecido linfóide: praticamente todos os órgãos participam da aceleração do crescimento, com exceção do tecido linfóide, que sofre involução.

Padrão Normal de Progressão Puberal

A maturação sexual engloba o desenvolvimento das gônadas, órgãos de reprodução e caracteres sexuais secundários. Há um padrão previsível de mudanças nas características sexuais secundárias. Caso os eventos ocorram fora de sua sequência normal, condições patológicas devem ser consideradas.

• Sangramento vaginal sem telarca ou sem estirão do crescimento é patológico até que se prove o contrário.
• Ausência de menstruação após a menina atingir M4 e completar o estirão é motivo de preocupação, principalmente se a menarca não ocorreu dentro de dois anos após o pico de velocidade de crescimento.
• Sem aumento dos testículos, não há produção suficiente de andrógenos para causar o aparecimento dos caracteres sexuais secundários — alterações puberais sem aumento testicular exigem investigação de outras fontes de andrógenos.

Progressão Puberal nas Meninas

Telarca

A primeira manifestação de puberdade no sexo feminino é o aparecimento do broto mamário — telarca —, que pode ser inicialmente unilateral e representa o estágio M2. Ocorre em média aos 9,7 anos (variação: 8–13 anos).

O estrogênio estimula o crescimento do tecido mamário e também causa crescimento e maturação esquelética, resultando no estirão de crescimento — cujo pico ocorre cerca de um ano após o início do desenvolvimento mamário.

Pubarca

A telarca é seguida de perto pelo aparecimento dos pelos pubianos. Os pelos axilares ocorrem em torno dos 10,4 anos. Embora associado à puberdade, o aparecimento de pelos pubianos é devido à atividade adrenal (adrenarca), não à atividade gonadal — DHEA e S-DHEA são os hormônios responsáveis.

Menarca

A menarca é fenômeno tardio, ocorrendo cerca de dois anos e meio após o aparecimento do broto mamário, em média aos 12,2 anos. Algumas adolescentes apresentam, nos meses que antecedem a menarca, uma secreção vaginal clara mucóide (leucorreia fisiológica), sem sinais inflamatórios.

Progressão Puberal nos Meninos

Nos meninos, os eventos puberais iniciais clinicamente relevantes não são facilmente visíveis.

Gonadarca

Uma das primeiras mudanças é o aumento do volume dos testículos, às custas do aumento dos túbulos seminíferos. A gonadarca ocorre em média aos 10,9 anos (variação: 9–14 anos).

A mensuração do volume testicular pode ser feita de duas formas:

• Orquidômetro de Prader: conjunto de 12 modelos elipsóides de madeira ou plástico, graduados de 1 a 25 mL. Volume ≥ 4 mL é indicativo de puberdade masculina; 12–25 mL significam volumes adultos.
• Eixos testiculares: se não houver orquidômetro, calcular pelo fórmula: 0,52 × eixo maior × (eixo menor)².

Orquidômetro de Prader.

Pubarca

A maturação das células de Leydig ocasiona o crescimento de pelos pubianos (em média aos 11,3 anos), axilares (12,9 anos), faciais (14,5 anos) e no restante do corpo, além do desenvolvimento peniano em comprimento — que precede o aumento em diâmetro. O aumento dos testículos precede o aparecimento de P2 em aproximadamente seis meses. A ação androgênica também estimula as glândulas sudoríparas, com surgimento do odor adulto característico.

Espermarca

Próstata, glândulas bulbouretrais, vesículas seminais e epidídimo apresentam crescimento acentuado a partir do desenvolvimento testicular. A idade da primeira ejaculação é bastante variável, ocorrendo geralmente em fases adiantadas do desenvolvimento genital.

Avaliação do Estágio de Maturidade Sexual — Classificação de Tanner

Existem cinco estágios de maturidade sexual. Nas meninas são avaliados mamas (M) e pelos pubianos (P). Nos meninos são avaliados testículos/pênis/bolsa escrotal (G) e pelos pubianos (P).

Maturidade Sexual nas Meninas

Meninas — Pelos Pubianos (P)

• Estágio P1: pré-puberal. Pelos pubianos ausentes, podendo haver pelugem natural.
• Estágio P2: pelos pubianos esparsos, finos, longos, lisos, um pouco mais escuros, ao longo da vulva, na linha central da região pubiana.
• Estágio P3: pelos em quantidade um pouco maior, grossos, ligeiramente encaracolados, mais escuros, distribuídos em toda a região pubiana.
• Estágio P4: pelos de características adultas, cobrindo os órgãos genitais externos, encaracolados, mas sem extensão para a raiz/região medial das coxas.
• Estágio P5: pelos adultos, em maior quantidade, estendendo-se para a raiz/região medial das coxas. Extensão para a linha alba ou região anterior da coxa também é considerada P5.

Meninas — Mamas (M)

• Estágio M1: mama infantil, pré-puberal. Sem tecido mamário palpável, com pequena aréola no plano da parede torácica.
• Estágio M2: “botão” mamário imediatamente sob a aréola, cujo diâmetro começa a aumentar. Melhor visualizado lateralmente.
• Estágio M3: extensão do tecido mamário além dos limites da aréola. Maior aumento da aréola e da papila, sem separação do contorno da mama.
• Estágio M4: a aréola, mais escurecida e com diâmetro aumentado, forma um montículo acima do restante do tecido mamário — “duplo contorno”. A maioria das mulheres neste estágio já menstruaram.
• Estágio M5: mama com aspecto adulto. Volta do contorno da aréola para o contorno da mama, com projeção da papila. Algumas mulheres normais não atingem M5, ou atingem apenas durante a gravidez — M4 pode ser considerado sexualmente maduro.

Estadiamento puberal — Classificação de Tanner para sexo feminino.

Maturidade Sexual nos Meninos

Os meninos geralmente entram na puberdade depois das meninas. A presença de andrógenos sem aumento testicular merece investigação de outras fontes, como hiperplasia adrenal.

Meninos — Pelos Pubianos (P)

• Estágio P1: pré-puberal. Pelos pubianos ausentes, podendo haver pelugem natural.
• Estágio P2: pelos pubianos esparsos, finos, longos, lisos, um pouco mais escuros, na linha medial ou na base do pênis.
• Estágio P3: pelos em quantidade um pouco maior, grossos, ligeiramente encaracolados, mais escuros, distribuídos em toda a região pubiana.
• Estágio P4: pelos de características adultas, cobrindo os órgãos genitais externos, encaracolados, mas sem extensão para a raiz/região medial das coxas.
• Estágio P5: pelos adultos, em maior quantidade, estendendo-se para a raiz/região medial das coxas ou para a linha alba.

Meninos — Testículos / Pênis / Bolsa Escrotal (G)

• Estágio G1: genitália infantil, pré-puberal.
• Estágio G2: afinamento e hipervascularização da bolsa escrotal, com aumento do volume testicular (≥ 4 mL ou ≥ 2,5 cm no eixo longitudinal). Sem aumento do tamanho do pênis.
• Estágio G3: aumento da bolsa escrotal e do volume testicular, com aumento do comprimento do pênis.
• Estágio G4: maior aumento e hiperpigmentação da bolsa escrotal, maior volume testicular, aumento do pênis em comprimento e diâmetro, além de desenvolvimento da glande.
• Estágio G5: genitália adulta em tamanho e forma.

Estadiamento puberal — Classificação de Tanner para sexo masculino.

Eventos Puberais × Crescimento Estatural

O crescimento estatural está diretamente relacionado com a maturação sexual. Quanto mais o adolescente estiver na fase inicial da maturação sexual — independentemente da sua idade cronológica —, mais chance terá de crescer.

Correlação entre a maturação sexual e o estirão do crescimento — sexo feminino.

No sexo feminino, na época do aparecimento do broto mamário (M2), as jovens já estão acelerando o crescimento, atingindo velocidade máxima em M3. A menarca ocorre na fase de desaceleração (cerca de um ano após o PVC) — o ganho de altura após a menarca é de aproximadamente 5–7 cm dentro dos próximos dois anos.

Correlação entre a maturação sexual e o estirão do crescimento — sexo masculino.

No sexo masculino, ao iniciar o desenvolvimento genital (G2), os meninos mantêm ainda velocidade de crescimento constante (~5–6 cm/ano). A aceleração começa cerca de um ano após, concomitantemente ao crescimento do pênis (G3). O pico do estirão coincide frequentemente com G4.

Correlação entre a maturação sexual e o estirão do crescimento — sexo masculino × sexo feminino.

Alterações Físicas e Patologias Associadas à Puberdade

• Acne: os níveis mais elevados de andrógenos atuam sobre as glândulas sebáceas, aumentando a oleosidade e predispondo à acne em ambos os sexos.
• Escoliose: a época do PVC é a melhor idade para começar o rastreio de escoliose. Prevalência na população adolescente americana: aproximadamente 2%.
• Ginecomastia puberal: cerca de dois terços dos meninos apresenta aumento de tecido mamário principalmente nos estágios 3 e 4 de Tanner. Persiste por 1–2 anos e involui espontaneamente na maioria dos casos. Diagnóstico diferencial com lipomastia, uso de drogas, tumores, hepatopatia e síndrome de Klinefelter.
• Más oclusões dentárias: surgem frequentemente ou se acentuam durante o estirão puberal.
• Miopia: crescimento do globo ocular, principalmente do eixo sagital. O rastreio de rotina deve incluir a escala optométrica de Snellen e exame oftalmológico básico.
• Pseudofoliculite da barba (Pseudofollicularis barbae): ocorre em indivíduos com predisposição genética. Tratamento: interrupção do barbear, seguida de antibióticos e esteróides tópicos.
• Risco de fraturas: o período de crescimento rápido pode estar associado a redução temporária da densidade mineral óssea antes do PVC, com rebote após — levando a um período de fragilidade esquelética relativa.
• Síndrome de Osgood-Schlatter: edema sobre a tuberosidade tibial, observado durante os anos do PVC. Mais comum nos meninos, aos 12–14 anos. Tratamento principalmente de suporte e não-operatório.

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